妊娠和肾脏病
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妊娠与肾脏病
妊娠
孕期生理变化
血容量增加
缺少前瞻性 血液高凝状态
肾盂输尿管扩张、蠕动减弱
原有的肾脏疾病
循证医学证据
病理生理异常
原有的肾脏病进一步加重
肾脏问题
妊娠期肾功能问题
肾功能
GFR:122（8W）→170ml/min（32W）, Ccr评估 MDRD? Scr 0.46mg/dl （0.4-0.8mg/dl) ; Scr>1mg/dl异常
妊娠与肾脏病
• 妊娠相关的的肾脏病 • 慢性肾脏病患者的妊娠问题
妊娠期肾脏病
• 原有慢性肾脏病→妊娠加重 • 妊娠诱发肾脏病→LN 各种GN • 妊娠相关肾脏病-妊娠高血压
妊娠相关的的肾脏病
• 妊娠期高血压疾病 • 妊娠期急性肾衰竭
妊娠期高血压疾病
• 国外 水肿、蛋白尿、高血压综合症 （edema,proteinuria,hypertension syndrome, EPHsyndrome） 妊娠诱发的高血压 （pregnancy induced hypertension PIH） 先兆子痫 （preeclampsia）
• 国内 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（简称妊高征）
典型病例
• 陈××，女 27岁 • 无高血压病 • 妊娠24周发现高血压 140-150/90mmHg • 妊娠38周出现尿蛋白++，BP 170/90mmHg，
血肌酐120umol/L，ALT AST 100IU/L LDH 600IU/L • 剖宫产后第二天 少尿→无尿 Hb 80g/L PLT 70000/mm3
Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia
Model for pathogenesis of preeclampsia
病理
• 免疫荧光 可见少量IgG和IgM沉着
• 光镜 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至
闭 塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶 见新月体形成 • 电镜
机制
一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）
↓ 母体的免疫系统遭到封闭
↓ 母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
↓ 一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏
↓ 激活补体系统
↓ 导致血管损伤
↓ 使相应器官缺血
↓ 肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出
↓ 大量蛋白尿 毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩
• 大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的， 并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出 现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia） 产妇5%左右→最常见肾小球疾病
妊娠期高血压疾病的国际分类
Criteria for gestational hypertension
妊娠期高血压疾病的国内分类
缩血管的内皮素 （ET），血栓素 （TXA2）↑
扩血管的一氧化氮（NO）↓
血管内皮生长因子（VEGF） ↓ 肿瘤坏死因子（TNF）、白介素↑
↓
血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）
促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝 血因子和血管舒张因子减少
在局部激活凝血并引起血小板聚集，这 本身又加剧了血管内皮的损伤
Protein structure of vascular endothelial growth factor receptor (VEGF) and placental growth factor receptor (PIGF) Flt-1 and sFlt-1 are illustrated. Flt-1 has 7 immunoglobulin domains (lgG) which are thought to mediate ligand binding to VEGF and PIGF. sFlt-1 protein has a unique 31 AA C-terminus region derived from alternative splicing and lacks the transmembrane and cytoplasmic domains.
典型病例2
• 27/F,农民工 • 此前从未查体 • 妊娠13周 水肿 发现高血压 160-170/90-
100mmHg • 尿常规 蛋白3+ • 血肌酐 160-170umol/L
妊娠期高血压疾病
妊娠诱发的高血压
妊娠前已经存在的高 血压
妊娠期高血压疾病
（hypertension disorders in pregnancy）
毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系 膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚， 但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素 以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片
美国国家高血压工作组 （The National High Blood Pressure Education Program Working Group, NHBPEP）2000
妊娠期高血压疾病
• 产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭 乃至孕妇死亡的常见原因之一
• 国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。 美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡 占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%， 是孕产妇死亡的第二大原因。
先兆子痫
4-5%孕妇 最常见肾小球病
Criteria for severe preeclampsia
Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000
妊娠
孕期生理变化
血容量增加
缺少前瞻性 血液高凝状态
肾盂输尿管扩张、蠕动减弱
原有的肾脏疾病
循证医学证据
病理生理异常
原有的肾脏病进一步加重
肾脏问题
妊娠期肾功能问题
肾功能
GFR:122（8W）→170ml/min（32W）, Ccr评估 MDRD? Scr 0.46mg/dl （0.4-0.8mg/dl) ; Scr>1mg/dl异常
妊娠与肾脏病
• 妊娠相关的的肾脏病 • 慢性肾脏病患者的妊娠问题
妊娠期肾脏病
• 原有慢性肾脏病→妊娠加重 • 妊娠诱发肾脏病→LN 各种GN • 妊娠相关肾脏病-妊娠高血压
妊娠相关的的肾脏病
• 妊娠期高血压疾病 • 妊娠期急性肾衰竭
妊娠期高血压疾病
• 国外 水肿、蛋白尿、高血压综合症 （edema,proteinuria,hypertension syndrome, EPHsyndrome） 妊娠诱发的高血压 （pregnancy induced hypertension PIH） 先兆子痫 （preeclampsia）
• 国内 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（简称妊高征）
典型病例
• 陈××，女 27岁 • 无高血压病 • 妊娠24周发现高血压 140-150/90mmHg • 妊娠38周出现尿蛋白++，BP 170/90mmHg，
血肌酐120umol/L，ALT AST 100IU/L LDH 600IU/L • 剖宫产后第二天 少尿→无尿 Hb 80g/L PLT 70000/mm3
Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia
Model for pathogenesis of preeclampsia
病理
• 免疫荧光 可见少量IgG和IgM沉着
• 光镜 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至
闭 塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶 见新月体形成 • 电镜
机制
一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）
↓ 母体的免疫系统遭到封闭
↓ 母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
↓ 一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏
↓ 激活补体系统
↓ 导致血管损伤
↓ 使相应器官缺血
↓ 肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出
↓ 大量蛋白尿 毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩
• 大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的， 并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出 现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia） 产妇5%左右→最常见肾小球疾病
妊娠期高血压疾病的国际分类
Criteria for gestational hypertension
妊娠期高血压疾病的国内分类
缩血管的内皮素 （ET），血栓素 （TXA2）↑
扩血管的一氧化氮（NO）↓
血管内皮生长因子（VEGF） ↓ 肿瘤坏死因子（TNF）、白介素↑
↓
血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）
促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝 血因子和血管舒张因子减少
在局部激活凝血并引起血小板聚集，这 本身又加剧了血管内皮的损伤
Protein structure of vascular endothelial growth factor receptor (VEGF) and placental growth factor receptor (PIGF) Flt-1 and sFlt-1 are illustrated. Flt-1 has 7 immunoglobulin domains (lgG) which are thought to mediate ligand binding to VEGF and PIGF. sFlt-1 protein has a unique 31 AA C-terminus region derived from alternative splicing and lacks the transmembrane and cytoplasmic domains.
典型病例2
• 27/F,农民工 • 此前从未查体 • 妊娠13周 水肿 发现高血压 160-170/90-
100mmHg • 尿常规 蛋白3+ • 血肌酐 160-170umol/L
妊娠期高血压疾病
妊娠诱发的高血压
妊娠前已经存在的高 血压
妊娠期高血压疾病
（hypertension disorders in pregnancy）
毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系 膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚， 但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素 以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片
美国国家高血压工作组 （The National High Blood Pressure Education Program Working Group, NHBPEP）2000
妊娠期高血压疾病
• 产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭 乃至孕妇死亡的常见原因之一
• 国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。 美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡 占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%， 是孕产妇死亡的第二大原因。
先兆子痫
4-5%孕妇 最常见肾小球病
Criteria for severe preeclampsia
Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000