妊娠和肾脏病
IgG4相关性疾病伴IgA肾病1例
足突融合 主要与原 发 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ相 关 ， 本例患 者的 肾小球 足突融合 ３ ． 朱吉莉． 原发性 与肾实质性恶性高血压 的临床特点 与肾脏病 率为 ８ ０ ％一 ９ ０ ％， 且 患者 在终 止妊娠 ７个月后 ， 仍 有大 量蛋 白 尿， 所 以更倾 向于考虑为原发性 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ 。 综上所述 ， 妊 娠合 并蛋 白尿 的原 因可能为 复合 因素 ： （ １ ） 原 发性 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ （ 顶端型 ） ； （ ２ ） 合并 恶性 高血 压 肾损伤 ； （ ３ ） 合 并先 兆 子痫 肾损伤 。目前治疗仍 然 以 肾素 一血管 紧张 素系统 抑制
蛋 白定 性 （＋） ， 尿 红 细胞形 态 ７ ５ ％ 以上 为 畸 形 ， 尿 蛋 白 定 量
（ ＋ ＋＋） ， 均 系膜 区沉积 ； Ｉ ｇ Ｇ， Ｃ ｌ ｑ ， Ｆ Ｉ Ｂ （一） ， Ｃ ３ （＋＋＋） 在小 血管壁沉积 ； 刚果红染色 （一） ， Ｉ ＨＣ ： Ｋ ａ ｐ ｐ ａ＆Ｌ ａ ｍｂ ｄ ａ ： 未见轻链
病理 也可 出现 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ样 改变 ， 但 妊 娠 相关 肾损 害 多在 产 后 上 ， 又合并恶性高血压 肾损 伤及合 并先 兆子 痫 肾损 伤 ， 充分 说 ３个月 内逐渐减少 直至恢 复 ， 而该患 者 中止 妊娠后 尿蛋 白有增 明了妊 娠合 并肾损伤的复杂性 。
多趋势 ， 与部分先兆 子痫 。 肾脏病理 呈 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ改变不 同 。恶 性高 血压 肾损 害引起剧烈 的血 流动力 学 改变及 肾实 质单 位 的缺血 现为非 肾病综合征 范围蛋 白尿 ， 并 且在 血压控 制平 稳 、 。 肾功能 血压继发 的 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ 。此外 ， 有文献报道 ｊ ， 电镜 提示大于 ８ ０ ％ 的
妊娠合并肾病护理查房PPT
加强护理人员 的培训，提高 护理技能和水
平
建立完善的护 理质量监控体 系，及时发现
和解决问题
加强患者及其 家属的健康教 育，提高他们 的自我护理意
识和能力
护理问题长期管理计划建议
定期监测肾功能：定期进行肾功能检查，及时发现并处理肾脏问题 控制饮食：限制盐、蛋白质和脂肪的摄入，以减轻肾脏负担 合理用药：遵医嘱使用药物，避免对肾脏造成损害 健康生活方式：保持适当的运动和良好的作息习惯，增强身体免疫力 心理护理：关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导
本次查房总结
患者基本情况： 年龄、孕周、
肾病类型等
查房过程：检 查项目、结果、
诊断等
护理措施：饮 食、运动、药
物等
效果评估：病 情变化、治疗
效果等
存在问题及建 议：针对患者 情况提出的问
题和建议
制定详细的护理计划
下一步工作计划展望
定期进行护理查房
添加标题
添加标题
加强与患者的沟通与交流
添加标题
添加标题
实验室检查指标改善情况评价
尿蛋白：评估尿蛋白定量是否下降至正常范围 尿红细胞：评估尿红细胞计数是否减少至正常范围 尿白细胞：评估尿白细胞计数是否减少至正常范围 肾功能：评估血肌酐、尿素氮等肾功能指标是否改善至正常范围
生活质量改善情况评价
生理功能改善：观察患者身体 状况是否得到改善，如水肿减 轻、血压稳定等
心理护理：保持心 情愉悦，减轻心理 压力，增强信心
心理护理
建立良好的护患关系，增强患者信任感 针对患者心理问题，采取相应的心理疏导措施 鼓励患者积极面对疾病，提高治疗信心 定期组织患者参加健康讲座，提高疾病认知水平
用药指导
妊娠与肾脏疾病 胡志娟
妊娠期急性肾衰竭
妊娠期急性肾衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不 仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一 发生率 国内 0.05%
妊娠期急性肾衰竭-病因
妊娠的各个时期
早中期多见于感染性流产导致的败血症，严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水
妊娠与肾脏疾病
河北省人民医院肾内科 胡志娟
妊娠与肾脏疾病
妊娠 孕期生理变化
血容量增加
血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱
原有的肾脏疾病
病理生理异常
原有的肾脏病进一步加重
肾脏问题
主要内容
1 妊娠期生理变化
2
妊娠相关肾脏疾病
3
与妊娠有关的特殊ARF
主要内容
妊娠期的生理变化
病理生理
正常妊娠肾脏的解剖改变
泌尿系统感染
尿路感染药物治疗
抗菌素选择 —考虑对母子影响
可以选用：青霉素类、头孢菌素类、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、
克霉唑等
慎用：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等
禁用：红霉素、四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等
妊娠期高血压疾病
国外
水肿、蛋白尿、高血压综合征 （edema, proteinuria, hypertension syndrome EPH syndrome） 妊娠诱发的高血压 （pregnancy induced hypertension，PIH） 先兆子痫 （preeclampsia）
妊娠期高血压疾病的国内分类
轻度妊娠高血压
血压≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿 （<0.5g/24h）和/或水肿
30例妊娠合并肾脏病的护理体会
・
２１ 年 ｌ ００ ２月中 第 ２ 第 ３ 期 卷 ５
Ｄｅ ｅ ｅ ２ ０ ｃ ｍｂ ｒ ｆＣ ｉ ａＴｒｄｔｏ ａ ｉｅ ｅＭｅ ｉｉｅＩ ｆ１＇ｔ ｎ ｏ ｒ ａ ｈ ｎ ａ ｉｉｎ １ ｎ ｓ ｄｃｎ ｎｏ＂１ ｉ ｏ Ｃｈ １ａ ｏ ３
正确宣教 留取尿标本 ， 验及 时 ； 血尿时 ， 送 如有 注意观察血 尿的 量和颜色 ； 每天测尿蛋 白一次 ， 必要时增加 验测 次数 并及 时 记录； 出现血尿 时 ， 当多饮水 ， 适 以冲洗 尿路 ， 防止血块堵塞和感
染； 尤其是尿细菌检查 阳性者 ， 配合多饮水或根据 医嘱静脉滴泞 ５ ％葡萄糖注射液 ， 每 日尿量保持在 ２ ０ ｍ 以上…“ 使 ００ ｌ
３ ． 预 防感 染 ．４ ３
信赖感 ， 及时疏导 ， 患者 对治疗有 信心 ， 使 消除其思想顾虑 ， 避免
精神刺激 。
３２ 观察护理 ：任何肾脏病 、肾功能和血压都是重要 的观察指 －
标， 故除常规观察患者 的体温 、 脉搏 、 呼吸 、 血压 、 神志变化外 ， 重 点 观察 血压 、 浮肿 、 尿量变化 ， 并及 时正确 记录 。同时 ， 密切观察 脑水肿 ， 心力 衰竭 ， 肾功能变化 可能出现 的临床表现 。 ３２１ 饮食 指导 ： 大量尿蛋 白的 丢失 可导 致负氮平衡 和蛋 白 ．． 对 质、 热量营养不 良。过去都 给予 高蛋 白饮 食 ， 后来 发现对于 肾病
３ 母胎监测 ：正确按时 自 ． ４ 测胎 动和测 听胎 心 ， 熟知正常值范 围， 及时告之患者配合措施， 进行胎心监护和 Ｂ 超检查． 及时亍
的突然变化。 ３３ ．． 尿 异 常 的 护 理 ３
新 生儿 出生情况 ：０例妊 娠合 并 肾脏疾病 病 例分 娩新 生儿 ３ ３ ０ 例； 其母 均为 肾病综合症的患者 ，１ 例为妊娠 ３ 周 ， 生体重为 １ １８ ７ ０克 ， 羊水 Ⅲ度深污染 ；
妊娠期肾脏病的诊断与治疗
先兆子痫的临床表现
❖ 初产妇和高龄产妇（>40岁）多见，是经产妇的3━8倍 ❖ 多见于妊娠32周以后，合并肾脏疾病和慢性高血压时发病较
早。也可发生于产后7天以内，常于产后10天消失 ❖ 起病隐隐匿，头痛、失明、上腹痛 ❖ 水肿、高血压、蛋白尿
浮肿常见于颜面、四肢 少量蛋白尿，也可至肾病综合征，但无血尿 少数情况下蛋白尿早于高血压
妊娠与肾脏病
妊娠的生理改变
解剖学改变
❖ 肾脏体积增大 长径增加1cm，体积增大30％ 分娩后1周内恢复正常。
❖ 生理性肾积水 孕18周至产后12周，右侧明显，骨盆上缘以上 无症状性菌尿和肾盂肾炎的重要原因 与雌激素和孕激素水平升高有关，PGE2合成增加 ━输尿 管的蠕动减少 ，机械梗阻，平滑肌松弛导致膀胱-输尿管 返流
血压和心输出量
❖ 在孕程至3个月时，周围血管阻力降低，血压轻度下降。 ❖ 血压较孕前下降10mmHg，生产后血压恢复至孕前水平。
与PGI2合成增加有关，PGI2对抗血管收缩作用的血管活 性物质，如AII和去甲肾上腺素。
❖ 心输出量在妊娠3个月时开始增加，至妊娠6个月时达到高峰， 约增加30％-40％
急性肾衰竭
❖ 妊娠合并ARF逐渐降低（1/8000），少数需要RRT （1/20,000）
❖ 常见病因 感染性休克 失血性休克 急性肾盂肾炎 妊娠前已经存在的肾脏疾病 先兆子痫 急性脂肪肝
HUS
ATN
❖ 常见于 感染性流产（梭状芽孢杆菌，Clostridium ） 失血（胎盘剥离，Abruptio placentae ） 血容量不足（妊娠呕吐，hyperemesis gravidarum ） 先兆子痫（1-2％） ❖HELLP syndrome（7.1％）or ❖ELLP syndrome
妊娠合并急性肾功能衰竭的护理体会
，
早期 干预治疗 Ｃ Ｄ有效 减缓 Ｃ Ｄ发展至 Ｅ Ｒ Ｋ， Ｋ Ｓ Ｄ将是 肾内科 医生 本调查研究的资料仅来 自一所综 合医院的 肾脏 内科 ， 统计分 析
群仅 占总医疗人群的 ６ 但 其耗费的医疗 费用却 占医疗 总预算 的 ％，
２ ％左 右 ， 此 Ｃ ４ 因 ＫＤ已 成 为 全 球 公 共 卫 生 及 健 康 领 域 的 重 大 问 题 和 巨 大挑 战 ，对 全 体 医 务 人 员 特 别 是 肾 内科 医生 来 说 也 是 严 峻 挑 战 。
关键词： 娠； 妊 急性 肾功 能 衰 竭 ； 液 透 析； 血 护理
Ｃｌｎｉａ ｉ ｃ ｌＮｕｒ ｉ ｇ ｆ ｒ Ｐｒ ｇ ｎｃ ｍ ｐ ｉ ａ ｅ ｔ Ａｃ ｅ Ｒｅ ａ ｉｕ ｅ ｓｎ ｏ ｅ ｎａ ｙ Ｃｏ ｌｃ ｔ ｄ ｗｉｈ ｕｔ ｎ ｌＦａｌ ｒ
ＣＨＥＮ ａ ｇ ＣＨＥＮ ｉ ｇ Ｗ ＥＩＬｉ Ｌｉｎ ， Ｊｎ ，
问题 的国际统计 分类（ 十次修订本） Ｍ ． 向 和 目标 。
编辑 ／ 苏 利 杜
妊 娠 合并 急性 肾功 能 衰竭 的护 理 体会
陈 亮， 静 ． 陈 魏 丽
（ 二 军 医大 学 附 属 长征 医 院 肾 内科 血 透 室 ． 海 ２ ０ ０ ） 第 上 ０ ０ ３
【刘 海一， ７ 】 何连德． 疾病 诊断和手术操作名称 与代码标准应 用指南【］北京： Ｍ．
人民军医出版社。 ９ ９ １９ ． 『１ 京协和医院世 界卫生组 织疾病分类合作 中心．Ｃ 一 ０疾病和有关健康 ８北 ＩＤ １
妊娠期胎儿先天性肾脏疾病患者一周食谱
妊娠期胎儿先天性肾脏疾病患者一周食谱妊娠期胎儿先天性肾脏疾病患者的食谱需要特别关注营养均衡和肾脏健康。
以下是一个一周的食谱建议，其中包括主食、蛋白质、蔬果等食物，以帮助促进胎儿发育并维护母体的健康。
一、早餐1. 燕麦粥：将1/2杯燕麦片加入1杯牛奶或豆奶中煮熟，配以适量蓝莓和葡萄干。
2. 煎荷包蛋：用1个全鸡蛋，加入适量盐和黑胡椒，煎至熟透。
3. 西兰花炒土豆：将一小颗西兰花和1个小土豆切成小块，用少许橄榄油炒熟。
二、上午加餐1. 水果沙拉：将1个香蕉、1/2个苹果和5颗葡萄切片混合，撒上少许蜂蜜。
2. 坚果混合：将适量核桃、杏仁和腰果混合食用。
三、午餐1. 煮鸡胸肉配糙米：将一块大小适中的鸡胸肉煮熟，撒上适量盐和黑胡椒，搭配1/2杯煮熟的糙米。
2. 西红柿酱意面：将适量全麦意面煮熟，加入自制的西红柿酱和蔬菜丁。
3. 紫菜包饭：将紫菜片卷成一个小饭团，里面包裹着煮熟的糙米和适量鱼肉。
四、下午加餐1. 酸奶杯：将1杯低脂酸奶加入适量蓝莓和杏仁碎混合食用。
2. 水果坚果谷物棒：将适量混合坚果、水果碎块和全麦谷物混合，搅拌均匀后冷藏。
五、晚餐1. 烤三文鱼：将一块大小适中的三文鱼用橄榄油、柠檬汁和少量盐、胡椒腌制后烤至熟透。
2. 红烧鸡腿：将鸡腿用低盐酱油、生姜、葱爆炒，加入少量开水炖煮至熟透。
3. 蔬菜炒饭：将煮熟的糙米和适量蔬菜丁炒熟，可加入少量鸡蛋增加口感。
六、晚上加餐1. 菠萝蛋白奶昔：将1杯脱脂牛奶、适量菠萝和1个鸡蛋白放入搅拌机中搅拌均匀。
2. 全麦面包配花生酱：将2片全麦面包涂上适量花生酱食用。
七、睡前小吃1. 少脂牛奶燕麦饼干：吃2块低糖、少脂牛奶燕麦饼干。
2. 新鲜水果：选择一个合适的水果，如苹果或橙子，食用适量。
注意事项：1. 食谱中的饭菜均以清淡、低盐、低脂的方式烹制，以减轻肾脏负担。
2. 食谱中的食材可根据个人口味进行适量调整，但避免高盐、高脂和油炸食物的摄入。
3. 每天摄入足够的水分，保持良好的水代谢，避免出现水肿等问题。
医学-妊娠与肾脏病
hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome
妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称其为~。
多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中，发生率18.9%。
TMA
3
2
1
4
HELLP综合征
妊娠期高血压疾病
05
20-25mmHg
06
后期可恢复至妊娠前水平
妊娠期生理变化
01
03
02
04
肾脏解剖改变
妊娠期生理变化
妊娠初期GFR和ERPF增加50%；
01
Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl
02
尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加
03
肾血流量及集合系统容量增加
04
肾功能改变
妊娠期生理变化
血碳酸氢盐下降约4mEq/L
积极治疗妊高症
血小板减少、肝酶升高，用激素
1
4
尽早终止妊娠
如并发ARF，替代治疗
积极处理各种并发症 补充凝血因子、补新鲜血浆、纠正 DIC
HELLP综合征—治疗
2
1
Acute fatty liver of pregnancy
是一种妊娠期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多脏器损伤，母婴死亡率曾高达75%和85%。
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202X
妊娠与肾脏病
内容
01.
妊娠相关的肾脏病
单击此处添加正文
02.
慢性肾脏病的妊娠问题
单击此处添加正文
01
02
依普利酮抑制慢性肾脏病妊娠大鼠梗阻对侧肾脏血管新生并减轻肾间质纤维化
依普利酮抑制慢性肾脏病妊娠大鼠梗阻对侧肾脏血管新生并减轻肾间质纤维化周文平;许畅;牛洁琪;熊云昭;何珍;徐贺朋;张孟娟;王洪双;王香婷;许庆友;王筝【期刊名称】《中国病理生理杂志》【年(卷),期】2022(38)12【摘要】目的:探讨依普利酮抑制慢性肾脏病妊娠大鼠梗阻对侧肾脏血管新生的机制及作用途径。
方法:未经产雌性Wistar大鼠60只随机分为假手术组、假手术+妊娠组、模型组和依普利酮组,每组15只。
模型组和依普利酮组大鼠采用单侧输尿管梗阻(UUO)手术造成肾脏损伤,9周后除假手术组外所有处于动情周期的雌鼠与雄鼠合笼,建立肾损伤妊娠大鼠模型。
依普利酮组自UUO术后开始给药,给予依普利酮(100 mg·kg·d)治疗。
妊娠第19天处死母鼠,留取血清标本,摘取梗阻对侧肾脏。
采用HE、Masson和天狼星红染色观察大鼠肾脏组织病理形态学改变。
ELISA法测定血清及肾组织中醛固酮含量,免疫组化、免疫荧光、RT-qPCR和Westernblot法检测肾组织中炎症因子、血管新生标志物及低氧诱导因子1α(HIF-1α)/Slit2/Robo1信号通路相关蛋白的表达。
结果:肾脏病理切片显示模型组大鼠肾小管扩张明显,有大量胶原纤维沉积及炎症细胞浸润。
ELISA结果显示模型组大鼠血清及肾组织中醛固酮含量显著升高(P<0.01)。
免疫组化和RT-qPCR结果显示模型组大鼠肾脏盐皮质激素受体(MR)和核因子κB(NF-κB)表达显著升高(P<0.01)。
免疫组化和Western blot结果显示模型组大鼠肾脏HIF-1α、分泌型糖蛋白Slit2和跨膜受体Robo1表达显著增多(P<0.01)。
免疫荧光和RT-qPCR结果显示模型组大鼠血管新生标志物CD34和CD105表达显著增多(P<0.01)。
依普利酮可以减轻肾脏病理损伤,抑制醛固酮分泌,下调MR、NF-κB、HIF-1α、Slit2、Robo1、CD34和CD105表达(P<0.05)。
妊娠合并肾积水患者的护理PPT课件
07
营养与饮食调整建议
Chapter
营养需求评估及补充方案制定
评估患者营养状况
通过检查患者血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白等指标，评估 患者营养状况。
制定个性化营养补充方案
根据患者营养状况，制定个性化的营养补充方案，包括蛋白 质、热量、维生素等。
食谱调整原则和方法分享
低盐、低脂、低磷饮食
01
控制盐分摄入，减轻水肿症状；选择低脂食物，降低血脂水平
发病原因
肾积水的主要发病原因包括尿路 梗阻、感染、结石、肿瘤等。
妊娠期肾积水特点
发生率增加
对母婴影响
妊娠期由于生理变化，肾积水发生率 相对较高。
妊娠期肾积水可能对母婴健康产生不 良影响，如早产、低出生体重等。
症状不典型
妊娠期肾积水症状可能不典型，容易 被忽视。
护理重要性
01
02
03
缓解症状
通过护理措施，可以缓解 肾积水患者的疼痛、恶心 等症状。
探讨未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和人们健康意识的提高， 妊娠合并肾积水患者的护理将更加专业化、个性化 。
挑战
未来，我们将面临更多复杂病例和患者需求，需要 不断提高护理技能和知识水平，以应对各种挑战。
对未来工作提出改进建议
01
02
03
04
加强团队协作
建立多学科协作机制，提高医 疗团队对妊娠合并肾积水患者
治疗方案
01
保守治疗：定期随访观察，监测 肾积水变化
02
如肾积水加重或影响肾功能，考 虑手术干预
03
评估与诊断
Chapter
临床表现观察
01
腰部疼痛
观察患者是否出现腰 部钝痛或隐痛，疼痛 是否放射至下腹部或 会阴部。
妊娠合并慢性肾脏疾病患者的围产结局及影响因素
＿ ２ Ｊ 汤丽艳， 辛永芬 泌尿 系感染 ８ ５例的病原 茼临床分析 田 牡丹江 医学院学报 ． ２ ０ １ ０ 。 ３ １（
２ １：６ １— ６ ２
ｐ ］ 陈红花 导尿管相关尿路感染危险因素调查分析 ［ Ｉ 】 ． 中华医院感染学杂 志． ２ ０ ０ ８ ， １ ８（ ９ ）
当临床上接收到妊娠合并慢性肾脏疾病病例后应及时和孕妇及家属进行沟通使其充分了解其慢性肾脏疾病对胎儿及其肾功能可能造成的影响41并制定出有针对性的护理治疗方案积极预防各种不良结局的发生提高对整个妊娠期的监溯水平针对所出现的问题及时进行治疗重视各种营养物质的补充对分娩时机进行正确的选择以达到最为理想的围产结局以及最大程度保护孕妇肾功能的结果
（ １ ３ ） ： １ ６ ７ １ ２ １ ６ ７ ２
泌尿系感染在整个医院感染中 占有相 当大 的比例，因导尿及 留置尿管 引 起 的尿路感染 占医院感染的首位， 是医院感染 的主要危 险因素 。 随着社会老龄 化 的进程 ， 前列腺增 生症 膀胱肿瘤患者越来越多 ， 而解决这类疾 病常用 的经尿 道腔 内手术（ 如Ｔ Ｕ Ｒ Ｐ Ｔ Ｕ Ｒ Ｂ Ｔ 等） 术后需要留置导尿管 ， 常常成为导致泌尿 系 感染 的重要 因素。因此针对 Ｔ ｕ Ｒ术后留置导尿管 在不同时 间长短的染菌情 况， 探讨其尿感表现 、 细菌谱及药敏谱 ， 为临床是否使用抗 菌素及选择何种抗 菌素提供可靠的依据 。 同时结合 临床观察对抗菌素使用期长短提供客观依据。
留置导 管引起 的尿路 感染其病原菌 耐药性强， 敏 感药物少， 这是因为不 适宜 的抗生素 能使正常存 在于尿道 口内和条件致病菌丛 发生紊乱， 而发生尿 道感染或感染的持续存在。本次调查的病原菌 以大肠埃希菌 、 肠粪球菌 、 阴沟 杆菌 、 真菌等。应值得注意的是我院引起尿路感染 的大肠埃希菌 占首位， 应引
妊娠合并肾脏疾病的临床分析和护理
正确指导患者食用低钠盐 ， 少吃或不吃腌制食品 和碱面制成的馒头或饼干等。多食蔬菜和水果 ，
尤 其可食 用 对消 肿有 利 的蔬 菜 ， 如冬瓜 、 豆等 ， 赤 以帮助消除水 肿 。
１ 临床资料
收集本院近 ５ 年的妊娠合并肾脏疾病的完整 病例 ３ 例， ６ 均为初产妇 ， 其中 １ 例为双胎 ， 余均为 单胎 ； 龄 ２ －４ 年 ２ ２岁 ， 均 （ １５ ．４ 岁 ； 程 平 ３ ． ±５７ ） 病 长短有 ４ 例不详， １ １ 例为孕期确诊 为肾脏疾病， 余 ２ 例病程在 １ ０ ， １ ～２ 年 平均（ ．７ ．４ 年； ７３ ±５ ９ ）
・
６ ・ ８
Ｊｎａ ｆＣｌ医Ｍ ｅ志 Ｐｒｃ 实 ｏ 床ｃ擎 ｄｉｉｅｉ 版ｉｅ 用 ｉ ａｌ杂ｅ（ｎ ａ） 临 ｎｉ 理 ｔｃ ｏｒ ｌ ｕ ｎ
２８ 第 卷 ５ 【年 一 第 期 】 ’… ４ … 。… （ 】 一
妊娠 合 并 肾脏 疾病 的临床分 析 和 护理
姚
关键词 ：妊娠 ；肾脏疾病 ； 护理 中图分类号 ： ７ ．１ Ｒ ４ ３７ 文献标识码 ：Ａ 文章编号：１７ —３ ３ ２ ０ ） ５０ ６－１ ６ ２２ ５ （０ ８０ －０ ８０
时 ， 惕急性 肾功 能 衰竭 的 发生 以及 并发 心 力 应警 衰竭 、 脑水肿 、 毒症等疾 病 的可 能 。 尿
２ ２ 饮食指 导 ．
限制 钠盐 的摄 入 ： 水 肿 患 者 （ 组 单 纯 有 对 本 １ 例 ） 限制 钠 盐 的摄 入 ，１ ／。 浮肿 明显 １ 应 ～３ｇｄ
水肿护 理 ： 确记 录 ２ 出入 量 ， 准 ４ｈ的 尤其 是
液体量的摄入； 每天清晨早餐前定 时使用同一磅
秤测体重并及时记录 ； 定期测腹围、 检查全身水肿 情况 ； 皮肤护 理 ， 床单位 的平整 、 作好 保持 干燥 、 无 异物 ， 防止皮肤损伤和擦伤。
CKD妊娠的策略
肾脏病合并妊娠的策略好的妊娠结果依赖于机体适应孕期血液动力学的变化。
在肾脏，怀孕与肾内血液动力学的变化有关，包括有效肾小球滤过率和有效血浆流量等。
慢性肾脏病（CKD）增加产妇和胎儿的风险，副作用包括母体肾功能障碍的进展、尿蛋白的恶化和高血压，不良的胎儿结局包括失败性丢失、宫内生长抑制和早产。
既往对肾脏病人的怀孕问题持不乐观态度。
近二十年来随着对该领域的进一步深入研究和了解，使惟患肾脏病妇女的成功妊娠率已达89%~98%。
尽管如此，妊娠期肾脏病和高血压的诊治及CKD病人的妊娠仍是肾科及产科医生值得高度关注的领域。
一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变妊娠是一种生理应激，可发生生理性改变。
首先妊娠期由于肾血容量增加、集合管系统扩张和肾小球肥大，导致肾脏体积增大,长径增加约1cm。
孕期由于雌激素、黄体酮的作用使平滑肌松弛，前列腺素E2合成增加抑制输尿管蠕动以及增大子宫的压迫等使集合管系统和肾盂、肾盏和输尿管扩张，造成机械性梗阻，在骨盆入口以上部位较入口以下明显，右侧较左侧明显。
这种生理现象可于妊娠早期（3月内）出现可持续至产后12周。
因此妊娠期无菌性菌尿及肾盂肾炎的发生率增高。
正常妊娠时心搏量增加和外周血管阻力降低，故血压较孕前下降约20~25nnHg，后期可恢复至妊娠前水平。
妊娠期血压下降伴随体内900~1000mmol 的钠潴留及6~8L的水潴留，可使血浆容量增加约50%，体重因此可增加12.5Kg。
血容量的扩张导致血细胞比容轻度下降，血液稀释，出现所谓“生理性贫血”和水肿。
妊娠的第一个月开始就出现肾血管阻力下降、肾有效血浆流量（ERPF）增加，导致肾小球滤过率（GFR）增加，到孕16-18周可增加50%。
血肌酐及尿素氮比非妊娠妇女下降0.5mg/dl及9mg/dl，因而血肌酐>80umol/L（0.8mg/dl）即提示可能存在肾脏疾病。
由于GFR增加，蛋白滤出、尿酸盐、葡萄糖及氨基酸的排泄也随之增加。
依普利酮抑制慢性肾脏病妊娠大鼠梗阻对侧肾脏血管新生并减轻肾间质纤维化
依普利酮抑制慢性肾脏病妊娠大鼠梗阻对侧肾脏血管新生并减轻肾间质纤维化*周文平1，3，许畅1，3，牛洁琪1，3，熊云昭1，2，3，何珍1，4，徐贺朋1，4，张孟娟1，4，王洪双1，4，王香婷1，2，3，许庆友1，2，3，王筝1，2，3△（1河北中医学院研究生学院，2河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室，3河北中医学院中西医结合学院，4河北中医学院基础医学院，河北石家庄050091）［摘要］目的：探讨依普利酮抑制慢性肾脏病妊娠大鼠梗阻对侧肾脏血管新生的机制及作用途径。
方法：未经产雌性Wistar 大鼠60只随机分为假手术组、假手术+妊娠组、模型组和依普利酮组，每组15只。
模型组和依普利酮组大鼠采用单侧输尿管梗阻（UUO ）手术造成肾脏损伤，9周后除假手术组外所有处于动情周期的雌鼠与雄鼠合笼，建立肾损伤妊娠大鼠模型。
依普利酮组自UUO 术后开始给药，给予依普利酮（100mg ·kg −1·d −1）治疗。
妊娠第19天处死母鼠，留取血清标本，摘取梗阻对侧肾脏。
采用HE 、Masson 和天狼星红染色观察大鼠肾脏组织病理形态学改变。
ELISA 法测定血清及肾组织中醛固酮含量，免疫组化、免疫荧光、RT -qPCR 和Western blot 法检测肾组织中炎症因子、血管新生标志物及低氧诱导因子1α（HIF -1α）/Slit2/Robo1信号通路相关蛋白的表达。
结果：肾脏病理切片显示模型组大鼠肾小管扩张明显，有大量胶原纤维沉积及炎症细胞浸润。
ELISA 结果显示模型组大鼠血清及肾组织中醛固酮含量显著升高（P <0.01）。
免疫组化和RT -qPCR 结果显示模型组大鼠肾脏盐皮质激素受体（MR ）和核因子κB （NF -κB ）表达显著升高（P <0.01）。
免疫组化和Western blot 结果显示模型组大鼠肾脏HIF -1α、分泌型糖蛋白Slit2和跨膜受体Robo1表达显著增多（P <0.01）。
高危孕产妇保健管理方案
高危孕产妇保健管理方案为了进一步提高孕产妇保健服务质量，认真落实高危孕产妇保健管理各项措施，努力减少危重孕产妇的发生，切实保障孕产妇的健康安全，特制定本方案。
一、高危妊娠管理组织我院成立高危妊娠管理领导小组，负责全乡高危妊娠管理的统筹、督导、考核工作，成员如下：组长：XXX副组长：XXX成员：XXX、XXX各村卫生室负责辖区内的高危妊娠管理工作。
二、高危妊娠的定义和范围凡妊娠时具有各种危险因素，可能危害孕妇、胎儿、新生儿健康或导致难产者称高危妊娠。
高危妊娠分一般高危和重度高危两大类（其范围附后）。
三、高危妊娠筛查和保健管理程序1、高危筛查与复评。
按《榆次区孕产妇保健管理工作常规》的要求，在孕妇建卡时要通过详细询问病史、体格检查和B超、化验等辅助检查进行高危初筛评定。
每次产前检查均应进行高危复评，及时掌握高危因素变化和发现新的高危因素，并详细填写“异常情况处理栏”，记录高危因素发生、治疗、转归的全过程。
高危妊娠必须在“孕产妇保健册”封面盖上“高危”妊娠印章和上墙标示，以引起各级医疗机构医务人员的重视。
做好高危筛查的宣传告知和动员工作，每位孕妇在孕16周后至少有一次区级以上医疗保健机构的筛查评定。
2、高危妊娠的监护、转诊与处理。
高危妊娠的监护包括各种高危因素对孕妇、胎儿健康状况的影响，高危因素的动态变化，通过监护并采取干预措施，促进高危因素向预期转化，以减轻或消除高危因素对孕妇、胎儿健康的不良影响。
实行高危妊娠分级管理，一般XXX由孕妇所在村卫生室人员针对不同的高危因素进行追踪、随访，负责做好监护治疗、随访结案等工作。
重度高危实行乡村联管、专册登记、专人负责、专案管理。
对重度高危必须做到严密追踪随访，适当增加检查次数，对超过预约时间三天的要及时催诊或上门随访，对动态重度高危应每周随访一次以上，并将情况及时上报乡卫生院妇幼保健科。
重度高危转诊由妇幼医生填写三联单并护送到区级以上医疗保健机构作进一步诊治，妇幼医生应掌握诊治具体情况，并做好后续的追踪、随访等工作。
妊娠与肾脏病
妊娠与肾脏病学术前沿综述妊娠与肾脏的关系是产科和内科领域中共同探讨的课题。
妊娠期由于孕妇及胎儿代谢产物增多,肾脏负担加重,肾血浆流量及GFR在孕早期均增加,以后在整个孕期维持高水平。
GFR比非孕期时增加50%,RPF则增加35%,代谢产物尿素、肌酐等排泄增多,其血中浓度则低于非孕妇女。
GFR与RPF受体位影响,孕妇仰卧位时尿量增加,故夜尿量多于日尿量。
因此妊娠期作尿浓缩试验时,应确定条件,否则结果欠准确。
由于GFR增加,肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加,故孕妇饭后可出现糖尿,应注意与糖尿病相鉴别。
受孕激素影响,泌尿系统平滑肌张力降低。
自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张,输尿管增粗,蠕动减弱,尿流缓慢,且右侧输尿管受右旋子宫压迫,孕妇易发生肾盂肾炎,且以右侧多见[1]。
妊娠期肾脏发生的一系列解剖和生理变化,一方面引起肾脏高滤过状态、尿蛋白增加、先兆子痫和高凝状态等对肾脏产生重大影响,另一方面原有肾脏病会使妊娠妇女更易发生先兆子痫、早产及胎儿宫内发育迟缓等。
原有肾脏病的妇女,如果不了解允许妊妊的条件或不遵守妊娠后应注意的事项,常造成原有肾脏病的复发或加重,并危及孕妇及胎儿。
因此对于育龄期患有肾脏病的妇女,肾病专科的医生应能帮助解答以下几个关键问题,如是否可以妊娠;妊娠是否会加重原有的肾脏疾病;妊娠中有可能发生哪些合并症,应当如何预防或治疗;妊娠能否得到一个健康的婴儿等。
回答好这些问题,最重要的是根据患者的肾功能、血压、尿蛋白等权衡预后,并结合患者原发病的特殊性来全面考虑[2]。
临床问题1.妊娠期无症状菌尿者需要治疗吗?如何处理?妊娠期由于雌、孕激素的分泌大量增加;孕期膨大的子宫压迫盆腔内输尿管形成机械性梗阻;盆腔淤血,以及增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位,易有排尿不畅及尿潴留;孕期尿中葡萄糖、氨基酸等营养物质增多,有利于细菌生长;妊娠期或产后导尿等,容易罹患妊娠期尿路感染。
妇女无症状菌尿不予治疗,因长期观察未见不良后果;但妊娠妇女的无症状菌尿必须治疗,因治疗对于保护母亲(后期会发生急性肾盂肾炎,且发生子痫的危险性增加)和胎儿(出生后体重不足或早产)都有好处。
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典型病例
• 陈××，女 27岁 • 无高血压病 • 妊娠24周发现高血压 140-150/90mmHg • 妊娠38周出现尿蛋白++，BP 170/90mmHg，
血肌酐120umol/L，ALT AST 100IU/L LDH 600IU/L • 剖宫产后第二天 少尿→无尿 Hb 80g/L PLT 70000/mm3
妊娠与肾脏病
• 妊娠相关的的肾脏病 • 慢性肾脏病患者的妊娠问题
妊娠期肾脏病
• 原有慢性肾脏病→妊娠加重 • 妊娠诱发肾脏病→LN 各种GN • 妊娠相关肾脏病-妊娠高血压
妊娠相关的的肾脏病
• 妊娠期高血压疾病 • 妊娠期急性肾衰竭
妊娠期高血压疾病
• 国外 水肿、蛋白尿、高血压综合症 （edema,proteinuria,hypertension syndrome, EPHsyndrome） 妊娠诱发的高血压 （pregnancy induced hypertension PIH） 先兆子痫 （preeclampsia）
典型病例2
• 27/F,农民工 • 此前从未查体 • 妊娠13周 水肿 发现高血压 160-170/90-
100mmHg • 尿常规 蛋白3+ • 血肌酐 160-170umol/L
妊娠期高血压疾病
妊娠诱发的高血压
妊娠前已经存在的高 血压
妊娠期高血压疾病
（hypertension disorders in pregnancy）
缩血管的内皮素 （ET），血栓素 （TXA2）↑
扩血管的一氧化氮（NO）↓
血管内皮生长因子（VEGF） ↓ 肿瘤坏死因子（TNF）、白介素↑
↓
血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）
促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝 血因子和血管舒张因子减少
在局部激活凝血并引起血小板聚集，这 本身又加剧了血管内皮的损伤
Protein structure of vascular endothelial growth factor receptor (VEGF) and placental growth factor receptor (PIGF) Flt-1 and sFlt-1 are illustrated. Flt-1 has 7 immunoglobulin domains (lgG) which are thought to mediate ligand binding to VEGF and PIGF. sFlt-1 protein has a unique 31 AA C-terminus region derived from alternative splicing and lacks the transmembrane and cytoplasmic domains.
先兆子痫
4-5%孕妇 最常见肾小球病
Criteria for severe preeclampsia
Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000
• 大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的， 并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出 现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia） 产妇5%左右→最常见肾小球疾病
妊娠期高血压疾病的国际分类
Criteria for gestational hypertension
妊娠期高血压疾病的国内分类
Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia
Model for pathogenesis of preeclampsia
病理
• 免疫荧光 可见少量IgG和IgM沉着
• 光镜 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至
闭 塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶 见新月体形成 • 电镜
妊娠与肾脏病
妊娠
孕期生理变化
血容量增加
、蠕动减弱
原有的肾脏疾病
循证医学证据
病理生理异常
原有的肾脏病进一步加重
肾脏问题
妊娠期肾功能问题
肾功能
GFR:122（8W）→170ml/min（32W）, Ccr评估 MDRD? Scr 0.46mg/dl （0.4-0.8mg/dl) ; Scr>1mg/dl异常
毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系 膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚， 但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素 以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片
美国国家高血压工作组 （The National High Blood Pressure Education Program Working Group, NHBPEP）2000
妊娠期高血压疾病
• 产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭 乃至孕妇死亡的常见原因之一
• 国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。 美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡 占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%， 是孕产妇死亡的第二大原因。
机制
一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）
↓ 母体的免疫系统遭到封闭
↓ 母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强
↓ 一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏
↓ 激活补体系统
↓ 导致血管损伤
↓ 使相应器官缺血
↓ 肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出
↓ 大量蛋白尿 毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩