门、急诊留观电子病历模板(内容清晰)

***医院门、急诊留观病历（模板）

科别：姓名：性别：年龄：职业：

婚姻状况：地址：

联系人：电话：

留观时间：（具体到分钟）

记录时间：（具体到分钟）

主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg

发育营养神志面色缺氧征

失水征皮肤淋巴结五官

前胸咽部扁桃体

颈心脏肺

腹部肝脾肠鸣音

脊柱四肢

肛门及外生殖器

神经系统

（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

专科检查：

辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照

住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）