血浆置换

血浆置换

血浆置换是一种以正常人新鲜血浆或血浆替代物取代患者体内成份异常的血浆,去除体内毒素、净化血液的方法。血浆置换既可机械性被动去除患者体内毒素,又能人为补充白蛋白、凝血因子等生物活性物质。

1 、PE 治疗原理

PE 的作用机制主要包括: ( 1) PE 可以及时、快速地清除血循环中的致病因子, 如抗体、免疫复合物、同种异体抗原及循环毒素等, 这是PE 治疗的主要作用机制, PE 对致病因子的清除要比口服或静脉使用免疫抑制剂迅速而有效。( 2) 可改善机体的免疫功能。有研究发现PE 可增强某些疾病状态下机体的网状内皮系统功能 , PE 可改变抗原、抗体之间量的比例 , 还可刺激淋巴细胞发挥细胞毒作用。 ( 3) PE有非特异性的治疗作用, 可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度, 改善相关症状。 ( 4) 可从置换液中补充机体所需物质。

需要注意的是 , 对于大多数疾病而言 , PE 并不影响其基本病理过程, 不属于病因治疗 , 因此在 PE 治疗的同时 , 不能忽视针对病因的处理及必要的药物治疗。

2、血浆容量 ( PV) 的估算

为了进行合适的PE, 首先应较准确地估算出病人的PV 。临床较常用的方法是按每公斤体重 PV 量35-40mL来计算 , 对于红细胞压积 ( Hct) 正常者取35mL/ kg 来计算,Hct 低于正常者按40mL/ kg 来估算。1992 年Kaplan 提出应用下列公式预测 PV

PV= [ 0.065×体重 ( kg) ]×( 1- Hct) 。

3、置换液

置换液的补充应注意以下原则 : ( 1) 等量置换 , 且置换液输入速度要与血浆滤出速度基本相等 , 以免引起血容量波动。 ( 2) 保持血浆胶体渗透压正常 , 即血浆蛋白浓度接近正常水平。 ( 3) 维持水、电解质平衡。( 4) 适当补充凝血因子和免疫球蛋白。目前最常用的置换液为新鲜冰冻

血浆和4%-5% 的人体白蛋白液。

4、抗凝

普通肝素一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

5、PE 的适应证

PE 疗法的适应证相当广泛, 治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域。

( 1)风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。

（2）、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。

（3）消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。

（4）血液系统疾病多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。

（5）肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。

（6）器官移植器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应。

（7）自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。

（8）代谢性疾病纯合子型家族性高胆固醇血症等。

（9）药物中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒。

（10）其它浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。

6、PE 疗法的并发症

PE是一种比较安全的治疗方法, 但也可能出现各种并发症, 从轻微的不适到致死性损害都可能出现, 并发症的发生率约97% , 病死率0 .03% 。选择FFP 作为置换液时并发症较选择白蛋白要多, 两者的发生率分别为 20% 和 1.4% 。按照并发症的出现原因可分为 3 大类。

与血管道路有关的并发症包括穿刺局部血肿、气胸等，选择有经验的术者操作即可明显减少此类并发症。

与抗凝剂有关的并发症包括抗凝剂过量导致出血, 枸椽酸盐的输入还可导致代谢性碱中毒及低钙综合征, 后者可有心律紊乱、低血压、四肢末端麻木及刺痛等临床表现。

与置换有关的并发症包括低血压( 体外循环容积过大或回输液胶体渗透压偏低 ) 、出血 ( 血浆凝血因子丢失 ) 、水肿、血液成分 ( 如血小板 ) 丢失等。

（二）禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：

1、

对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。

2、

药物难以纠正的全身循环衰竭。

3、

非稳定期的心、脑梗死。

4、

颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

5、

存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算

血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+（c × 体重）]

其中：血浆容量的单位为ml，体重的单位为kg。b值：男性为1530，女性为864；c

值：男性为41，女性为47.2。

操作程序

1、血浆置换前准备

（1）准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行。

（2）按照医嘱配置置换液。

（3）查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录。

（4）给予患者抗凝剂。

（5）根据病情需要确定单重或双重血浆置换。

2、血浆置换流程

（1）开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离

器。

（2）根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。

（3）置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温

输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。

（ 4 ）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2 ～ 5 分钟，无反应后

再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～

150ml/min。

（5）密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。

（6）密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉