2022急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较（全文）.docx

2022急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比拟(全文)摘要

急性胆囊炎东京指南(TG)自2007年发布至今已更新至第三版TG18 ,而欧洲世界急诊外科协会(WSES)指南自2016年发布至今也已更新至2020 版。不同指南的诊疗思路存在一定的共识和差异。熟识指南的更新内容、掌握不同指南间的共识，可使临床诊疗工作更加规范、平安和科学化。本文归纳了两大指南各版本更新过程中的变化以及指南间的共识、差异，为临床工作者在急性胆囊炎的诊治中梳理思路。

急性胆囊炎是常见的胆囊疾病，其最早的外科治疗记载于1878年，首例胆囊切除术记载于1882年[1,2]。近百年来急性胆囊炎的诊断无统一标准, 尽管1903年Murphy征的提出为其提供了依据[3],但临床上仍主要依靠医生经验来判断。2007年东京指南(TG)07的发布为全球提供了首个急性胆囊炎的诊断标准[4]。

经过广泛使用和研究后，2013年日本对TG07调整更新后推出了TG13[5]O 2016 年世界急诊外科协会(World Society of Emergency Surgery ,WSES)那么发布了第一版欧洲急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis , ACC)国际指南WSES 2016[6]o 2018 年日本总结了TG13 的研究成果后更新并发布TG18[7]02020年WSES那么更新并发布了WSES 2020[8]。指南的发布为一线临床工作提供了可靠的诊疗依据和执行标准, 和ASA-PS《2推荐尽早行早期LC; （2）中度（II级）如果患者符合CCI <5 和ASA-PS<2可由经验丰富的外科医生进行早期LC ,不符合那么可在药物治疗和/或胆囊

引流后采用延迟LC;⑶重度（DI级），对于无阴性预测因素、存在FOSF的患者，如果CCI<3和/或ASA-PS<2且有先进中心，那么可行早期LC ,如果评分不符合上述要求或无先进中心，不适合早期LC ,建议改善整体状况后行急诊/紧急胆道引流，重新评分，符合要求的可行延迟LC不符合要求的那么继续观察［16,17］。同时TG18发布了LC平安步骤［18］, 详细列出了LC遇到的各种困难时的解决方法，而开腹手术也成为了其应对方法之一0WSES2016认为除明显麻醉禁忌证或败血症休克外，LC均应为ACC患者的首选治疗。在儿童、肝功能Child-Pugh分级A、B级的肝硬化、年龄>80 岁、孕妇等高风险患者中，LC同样是平安可行的。对于严重炎症、胆囊难以暴露和识别、主要胆管有损伤风险时,LC或腹腔镜胆囊次全切除同样是有效选择。当出现临近组织严重炎症反响、粘连、Calot三角出血或怀疑胆管损伤时，可转为传统开腹手术。WSES2020那么在详细讨论了各类研究后，保存了WSES2016的手术适应证和手术建议，未做特殊修改。

TG07中LC仅为局部使用且存在一定矛盾,TG13中LC适应证扩大,TG18 那么在TG13基础上弓|入了评分系统和新概念,制定了新的诊疗流程,将重度（B级）纳入了LC的适应症。WSES2016/2020尽管没有明确的处理流程，但其建议那么与前者大体相同。WSES2016建议胆囊切除术为ACC治疗的"金标准"，2020WSES进一步推荐LC为ACC治疗的"金标准"。

(2)腹腔镜胆囊切除的手术时机：TG07建议在入院后不久进行手术,而

TG13建议在入院后不久和发病后72 h内进行手术,TG18那么认为如果患者被认为可耐受手术，建议尽早手术,无论发病后多长时间［16］。

WSES2016定义了早期LC即发病后72 h内或病症出现7 d内但至少4~6 d才确诊，总计时间约为10 d o延迟LC定义为初诊后7~45 d内实施或初诊后至少6周后实施。并建议LC应于发病10d内进行，对于超过10 d 的患者除非因腹膜炎或感染需手术干预外，于45 d后行延期LC优于早期LC。WSES2020重新定义了手术时机,增加了中期LC ,定义早期LC为入院后7d 内和出现病症后10 d内进行，中期LC为住院7 d至IJ 6周之间进行,延期LC为在6周到3个月之间进行，并建议尽早行早期LC ,而延期LC是否优于中期LC尚不确定。

TG07/13/18在手术时机上从严格的时间和严重程度限制，逐渐开展为更加看重患者耐受性和术者技术。WSES2016/2020那么对LC的手术时机进行了明确定义并着重分析了不同时机的优劣。两版指南各自形成了一套处理思路，在临床上都可以很好地使用和执行，故具体选择在于当地的处理能力和习惯。

2.替代治疗:

⑴保守治疗:两指南在保守治疗方面有相似之处。TG建议对无法耐受手术或在手术前准备期间给予患者充分补液和电解质纠正、禁食、抗生素和镇痛剂,必要时可监测呼吸和血液动力学［16］,而抗生素那么应依照目标生物、

药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗微生物剂使用史、肾功能和肝功能以及过敏史和其他不良事件史等进行选择,手术患者那么应在手术开始时进行胆汁培养,后根据培养结果进行调整［19］。

WSES2016认为对无法手术的患者，应给予抗生素或止痛药一类药物，且胆囊胆石相关事件的高发生率患者应被转入外科中心。而其提出的药物溶解结石和体外冲击波碎石治疗由于未被推广，在WSES2020中没有继续描写。WSES2020提出了非手术治疗的概念，即拒绝手术或不适合手术的患者，需给予药物、抗生素和观察治疗。抗生素的使用两版均认为对于已切除胆囊的无并发症患者，可不用抗生素治疗；而对于复杂的患者应参照当地耐药模式和假定细菌进行选择，随后根据微生物培养进行调整。

(2)胆囊引流：胆囊引流是无法耐受手术和保守治疗失败的高危患者常用替代治疗方法，其常用方法在TG与WSES均有提到，包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD)、经皮经肝胆囊穿刺抽吸(PTGBA)、内镜下经乳头胆囊弓|流(ETGBD)、超声内镜引导下胆囊引流(EUS-GBD)、内镜下经乳头鼻胆囊引流(ENGBD)和胆囊支架植入术(EGBS)等。

在TG13/18中均推荐PTGBD作为标准引流方法［15,20］。PTGBA虽然操作简单，但有抽吸失败风险,因此在TG18中未被推荐为急性胆囊炎的标准手术。内镜下胆囊引流术的相关报道多来自内窥镜医师操作熟练的医疗中心，又未被确立为标准手术方式，故TG18建议PTGBD仍为标准引流操