克罗恩病治疗原则

全军消化病研究所
Institute of Digestive Disease
营养疗法
无安慰剂对照研究
营养疗法可作为支持疗法用于CD的缓解治疗
Curr Opin Nutr Metab Care 2001
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内容
活动期的药物治疗
[EL1b, RG A]
抗-TNF制剂治疗失效时，需重新判定疾病的活动度、
排除并发症，部分病人可考虑手术治疗[EL5, RG D]
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抗-TNF制剂治疗失效时，可适当增减剂量[EL5, RG D]
或换用其他制剂[EL1b, RG A] 12周内可判定抗-TNF制剂是否有效[EL3, RG C] 抗-TNF制剂可能会导致机会感染，应特别护理[EL5,
部分患者可考虑手术治疗[EL4, RG D]
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广泛性病变者
推荐使用AZA维持缓解治疗[EL1b, RG A]
全身应用皮质激素 [EL1a, RG A] 复发者，抗-TNF制剂和（或）免疫调节剂[EL1a, RG B] 频繁复发者，皮质激素＋免疫调节剂的方案
部分病人，可考虑手术治疗 [EL5, RG D]
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结肠活动性克罗恩病
Aliment Pharmacol Ther 2004
头痛、恶心、上腹痛、腹泻常见，胰腺炎、粒细胞缺乏
症等罕见
Gut 2002
5-ASA治疗过程中，若患者存在肾损害或同时应用肾 毒性药物时，需监测肾功能 5-ASA治疗过程中，每3－6月检测血细胞计数
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近期荟萃分析：口服5-ASA可使CDAI指数降低63，而
安慰剂使CDAI指数降低45 （p＝0.04）
Clin Gastroenterol Hepatol 2004
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副反应与监测：
副反应发生的几率，5-ASA与安慰剂类似
抗生素
有效性
甲硝唑纵然可以降低CDAI指数Baidu Nhomakorabea但在诱导缓解方面，
与安慰剂相比无统计学意义
Gastroenterology 1982
环丙沙星与5-ASA效果相仿，有效率在40–50%
Am J Gastroenterol 1999
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回盲部局限性活动性中度克罗恩病
布地奈德9mg/d [EL1a, RG A]
全身应用皮质激素 [EL1a, RG A]
免疫调节剂＋皮质激素的方案同样合适
激素依赖、抵抗、不耐受者，可选择抗-TNF制剂[EL1b, RG
B]
怀疑脓毒血症者加用抗生素 [EL5, RG D]
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副作用与监测
早期效应：水肿、满月脸、皮肤细纹、情绪异常、糖耐 量降低等
长期应用：骨质疏松、股骨头坏死、肌病、感觉异常
Engl J Med 1994； Gut 1997 Cochrane Database Syst Rev 2005
皮质激素应用>12周者，建议补充钙剂和维生素D预防 骨质疏松
克罗恩病治疗共识
European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO)
依据
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目的
缓解疾病症状
缓解粘膜炎症 维持疾病处于缓解状态 减少复发和并发症 提高患者的生存质量
活动期的药物治疗
活动期治疗的常用药物
缓解期的维持治疗
缓解期维持治疗的常用药物
手术治疗
特殊情况
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5-ASA
有效性
早期研究：口服5-ASA对回肠、回盲部和结肠CD有效
Gastroenterology 1979
Gastroenterology 1984
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小肠广泛性活动性克罗恩病
全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX [EL5, RG D] 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）AZA [EL5, RG D] 合适的营养辅助支持治疗 [EL4, RG C] 临床表现提示预后不佳者，尽早应用巯基嘌呤、MTX 或抗-TNF制剂 [EL5, RG D]
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免疫调节剂
有效性
在诱导缓解方面： AZA和MP明显优于安慰剂: OR 2.36
Cochrane Database Syst Rev 2000
MTX明显优于安慰剂: 39% vs 19%
N Engl J Med 1995
抗-TNF制剂[EL1a, RG B]和（或）巯基嘌呤、MTX
疾病早期，可考虑手术治疗
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抗-TNF制剂在治疗激素抵抗型克罗恩病中的作用
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内容
CsA明显优于安慰剂: 59% vs 32%
N Engl J Med 1989
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副作用
AZA:流感样症状、粒细胞减少症、肝毒性、淋巴瘤
Gut 2002
MTX: 胃肠道反应、肝毒性、肺炎、致畸
Eur J Gastroenterol Hepatol 2003
Gastroenterology 2005
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有效性
SONIC研究：IFX+AZA>IFX>AZA: 57%>45%>30%
Gut 2008
GAIN实验:IFX无效或不能耐受者，ADA优于安慰剂
21% VS 7%
Ann Intern Med 2007
肠外并发症
既往药物治疗的效果
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疾病严重度判断
轻度
中度 重度
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回盲部局限性活动性轻度克罗恩病
布地奈德9mg/d 疗效最佳 [EL2a, RG B] 部分病人不做任何处理可自行缓解 [EL5, RG D] 5-ASA作用有限 [EL1a, RG B]
COMMIT实验：加用MTX不能提高缓解率
Gastroenterology 2008
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副作用
输注过敏反应少见
Gastroenterology 2004 Gut 2009
发热、关节僵硬疼痛、肌痛、不适等常见
机会感染：结核 T细胞淋巴瘤
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抗-TNF制剂
有效性
在诱导缓解方面：
IFX明显优于安慰剂:
81％ VS 17%
N Engl J Med 1997
ADA明显优于安慰剂： 36% VS 12%
Gastroenterology 2006
CTZ明显优于安慰剂： 33％ VS 15%
轻度者选用5-ASA [EL1b, RG A]或全身应用皮质激素
[EL1a, RG A]
中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）免疫调节剂[EL1a,
RG B]
频繁复发者，皮质激素＋免疫调节剂的方案 抗-TNF制剂或免疫调节剂治疗前，部分病人可考虑手 术治疗 [EL5, RG D]
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N Engl J Med 2001 Gastroenterology 2008
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抗-TNF制剂小结
所有抗-TNF制剂在疗效、副反应方面相当，应个体化 选择[EL5, RG D] 一种抗-TNF制剂不耐受时，可换另一种抗-TNF制剂
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5-ASA VS
安慰剂
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局限性的复发患者
适当增加维持治疗药物的剂量[EL5, RG D] 激素不能用于维持缓解治疗[EL1a, RG A]
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内容
活动期的药物治疗
活动期治疗的常用药物
缓解期的维持治疗
缓解期维持治疗的常用药物
手术治疗
特殊情况
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治疗前的评估
疾病活动性和严重度
病变的部位和范围
活动期治疗的常用药物
缓解期的维持治疗
缓解期维持治疗的常用药物
手术治疗
特殊情况
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局限性的初发患者
巯基嘌呤[EL1a, RG A]或MTX [EL1b, RG A]
口服5-ASA的有效性未形成定论[EL1b, RG B] 部分病人可不做任何处理 [EL5, RG D]
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布地奈德 VS 传统皮质激素
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布地奈德 VS 传统皮质激素
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回盲部局限性活动性重度克罗恩病
疾病早期，可考虑手术治疗
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Gastroenterology.2007
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食管、胃十二指肠性活动性克罗恩病
PPI制剂[EL5, RG D]，必要时加用皮质激素[EL4, RG C]、 巯基嘌呤或MTX [EL4, RG C] 重度或激素抵抗者，抗-TNF制剂 [EL4, RG D] 伴梗阻症状者，可考虑内镜下扩张术或手术治疗 [EL4,
RG D]
避免长期应用免疫抑制剂加抗-TNF制剂，否则增加T细
胞淋巴瘤的发病风险[EL4, RG D]
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其他生物制剂
Natalizumab （ anti-a4 integrin）
Alicaforsen (anti-sense oligonucleotide to human ICAM1) Fontolizumab (anti-interferon-γ ) Ustekinumab (anti-IL12/23 p40 )
抗生素不推荐使用[EL1b, RG A]
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布地奈德 VS 安慰剂
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布地奈德 VS 5-ASA
全军消化病研究所
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皮质激素
有效性
在诱导缓解方面，皮质激素明显优于安慰剂：强的松60
％ VS 30％；甲强龙83％ VS 38％
Gastroenterology 1979 Gastroenterology 1984
局部或全身应用的选择
取决于疗效与副作用间的平衡
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RG C]
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早期复发
加用免疫抑制剂，可降低再次复发的风险
中重度复发者，抗-TNF制剂
抗-TNF制剂＋免疫抑制剂方案疗效更佳
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激素抵抗型克罗恩病