脑卒中诊疗规范完整版

脑卒中诊疗规范集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

脑梗塞诊疗常规及诊治流程

一.筛查人群：存在下列症状、体征者

（1）主观症状头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。

（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

一、筛查方法：影像学检查

二、诊疗及随诊方案

治疗原则：挽救半暗带，阻止血栓进展，降低脑氧代谢率，改善脑血流，降低血液粘滞度，控制并发症，降低卒中复发率，改善患者的预后。

治疗方案：

1、健康教育

2、考虑有房颤等心源性疾患，请相关科室会诊。

3、考虑缺血性脑卒中，根据分型决定开始治疗的方法。

治疗：

1.溶栓治疗

标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。溶栓适应证相对放宽。溶栓适应证：a、年龄不超过75岁；b、发病6小时之内；c、血压低于180／110mmHg；d、无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍也可考虑；e、瘫痪肢体的肌力在3级

以下，f、持续时间超过1小时；g、头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶；h、患者或家属同意。

如下表

脑缺血性卒中处理的时间策略

0～4.5小时 4.5～9小时9小时以上

识别是否卒中头颅CT

判定是否溶栓静脉尿激酶多模式影像学

判定有无可挽救组织

适合病例溶栓

全面检查、充分评估

卒中病因和发病机制

判定

分型诊断和处理

康复、二级预防

溶栓药物：1.选用尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml中，静脉点滴30分钟。

2.选用阿替普酶，0.9U/kg剂量原则，先给予10%剂量静脉推注，余90%剂量1小时内静脉滴注。

3.用药期间应严密监护患者。

2.抗血小板聚集治疗

不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早口服阿司匹林100-

300mg，日1次。急性期后改为50-150mg，日1次。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药物

应在溶栓后24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷75mg，日1次，口

服。患者病情进展的可阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，也可静滴奥扎格雷钠160mg，日1次。

3.调脂、稳定斑块治疗

他汀类药物调脂稳斑治疗。选用辛伐他汀(20-40mg夜间临睡前服用)或普伐他汀（20-40mg

夜间临睡前服用）

胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol／L以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol ／L以下或使LDL-C下降幅度＞40%。

4.抗凝治疗

一般急性脑梗死患者不推荐使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，不推荐24小时内使用抗凝剂。

如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，心源性脑梗死(心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等)及长期卧床的脑梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日2次）抗凝。也可使用华法令6-12mg，日1次口服，3-5天后改为2-6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国际标准化比值(INR)2.0-3.0。

5.降纤治疗

对高纤维蛋白血症者可选用降纤酶（5-10U加入生理盐水100-250ml中，静脉点滴1小时以上，连用3-4天）。

6.神经保护治疗

依达拉奉（依达拉奉30mg,溶于适量生理盐水中，静脉点滴，日2次，30分钟内滴完，尽可

能在发病24小时内给药）

胞磷胆碱（0.5-0.75溶于250ml生理盐水或5-10%葡萄糖溶液中，静脉点滴，日1次）

脑蛋白水解物（60-120mg,溶于250ml生理盐水中，静脉点滴，日1次）

7.改善供血治疗

多种中药制剂（丹参0.4，红花5-20ml,银杏达莫10-20ml,苦碟子10-40ml，川芎嗪160mg灯盏花素50mg等选用1-2种溶于250ml生理盐水或5-10%葡萄糖溶液中静脉点滴，日1次）均有改善供血作用。

8.降颅压治疗

大面积脑梗死可有严重脑水肿和颅内压增高，是死亡主要原因。常用降颅压药物：20%甘露醇（125-250ml,每4-6小时1次，静脉推注）、呋塞米（10-20mg,每2-8小时1次，静脉推注）、甘油果糖（250-500ml,每日1-2次，静脉滴注）。