中医内科学-03-02眩晕

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眩晕源流
眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。《素问·至真要大论》云：“ 诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·卫气》提出“ 上虚则眩”，《灵枢·口问》云：“8上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣 ，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》指出“髓海不足，则脑转耳 鸣”，均认为眩晕以虚为主。
汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并且用泽泻汤及小半夏加茯 苓汤治疗。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。
严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转， 起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，首次提出 外感六淫和七情内伤致眩说。
元代朱丹溪强调“无痰不作眩”，《丹溪心法·头眩》记载：“头眩，痰 挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又 有湿痰者，有火痰者。”
第二节 眩晕
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概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
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概述
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眩晕的概念： 眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证。
眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕或感觉 自身或外界景物旋转。两者常同时并见，故统称为“眩 晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不 能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状 。
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1．情志内伤素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动 ，发为眩晕；或因长期忧郁过度，气郁化火，使肝阴暗耗，阳 亢风动，上扰清空，发为眩晕。
2．饮食不节饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，清窍失 养；或嗜酒肥甘，饥饱劳倦，脾胃健运失司，聚湿生痰，痰湿 中阻，清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。
3．年高肾亏年老肾亏，髓海不足，不能充脑；或肾阴素亏 ，肝失所养，以致阴虚阳亢，均可发为眩晕。
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【诊断】
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1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚 则仆倒。
2. 可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白 等。
3．多慢性起病，反复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。
血压、心电图、颈椎x线摄片、TCD、颈动脉超声，头部CT 、MRl等检查有助于明确诊断。
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西医学中的椎一基底动脉供血不足、高血压、低血压 、低血糖、贫血、梅尼埃病、神经衰弱、脑外伤后遗 症等，临床以眩晕为主要症状者，均可参照本节辨证 施治。
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【病因病机】
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眩晕多因情志内伤、饮食劳倦及病后体虚，导致气 血肾精亏虚，脑髓失养；或肝阳痰火上逆，扰动清窍 所致。
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(一)病因
中医内1 科学
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第一节 头痛 第二节 眩晕 第三节 中风 第四节 痴呆 第五节 癫狂 第六节 痫病
第三章 脑系病症
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学习目的：
了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆 等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、 痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。
明代张介宾认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十 中一二耳”，强调“无虚不能作眩”。
虞抟《医学正传·眩晕》提出“眩晕者，中风之渐也”，认识到本病与中 风之间有一定内在联系。
龚廷贤《寿世保元·眩晕》对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并用半夏 精选白PPT术汤、补中益气汤等治疗，值得临床借鉴。
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脑为元神之府、清窍之所。又为髓海，藏而不泻，故称“奇恒 之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍 ，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连 。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉 不通等。
脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳 、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则 未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、 耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲 犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、 头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系 病证范畴。
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此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故 某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参，如 痫病、癫狂等。
脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓 、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、 化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床 上可针对不同病证，辨证施治。
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病理因素以风、火、痰、瘀为主。风火源于肝肾，脾为生痰之源，三 者互相联系，故可见风火相煽，风痰蒙蔽或痰热上蒙，甚或风火痰浊阻 于清窍，临床错杂兼见。
病理性质有虚实两端。因肝阳上亢，痰浊中阻，瘀血阻络所致者病实 ；气血亏虚，髓海空虚，肝肾不足所致者属虚。虚实之间可相互兼夹或 转化，但以虚者居多。若中年以上，肝阳亢逆，化风上扰，往往有中风 、晕厥之变。
4．病后体虚大病久病或失血之后，气血两虚，清阳不展， 脑失所养，发生眩晕；久病伤肾，肾精亏虚，髓海失充，发为 眩晕。
5．跌仆、外伤头部外伤，气滞血瘀，痹阻清窍，发为眩晕。
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(二)病机 眩晕的病位在头窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。肝为风木之脏
，其性主动主升。
若情志过激，可致阳升风动；或肝肾阴虚，水不涵木，阳亢于上；或气 火暴升，上扰头目，发为眩晕。脾为气血生化之源，若脾胃虚弱，气血 不足，清窍失养；或脾失健运，痰浊上扰清空，眩晕乃作。肾主骨生髓 充脑，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。
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【辨证论治】
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(一)辨证要点 1．辨证候虚实凡病程短，呈发作性，眩晕重，视物旋转，
形体壮实，因肝阳或痰浊所致属于实证；病程长，反复发作 或持续不解，遇劳即作或加重，头目昏晕，并见全身虚弱证 者，因血虚或肾精不足所致，属于虚证。 2．辨标本主次眩晕多属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血 不足为病之本，风、火、痰、瘀为病之标。 3．辨脏腑病位肝阳上亢者眩晕，面赤，烦躁，口苦，甚 则昏仆；脾胃虚弱者眩晕劳累即发，动则加剧，兼见纳呆， 心悸，失眠；脾失健运，痰浊中阻者见眩晕头重如蒙，伴见 倦怠，肢体困着，时吐痰涎等症；肾精不足者见腰膝酸软， 耳鸣，齿摇。
学习要点：
外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概 念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与 中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴 别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风 、厥证鉴别，分证论治。