颅骨牵引查房PPT课件
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病例介绍
•• 一一般般资资料料 •• 现现病病史史 •• 既既往往史史 •• 辅辅助助检检查查 •• 治治疗疗经经过过 •• 转转科科
IICCUU 潘潘风风雨雨
1
一般资料
• 姓名：张利萍 市
出生地：河北省张家口
• 性别：女
民 族：汉族
• 年龄：40岁
职 业：酒店经理
• 婚姻：已婚
入院方式：平车
• 工作单位：北京金肆维酒店
• 2015-03-16 心电图示：窦性心律，不完全性右束支 传导阻滞，不正常心电图
7
初步诊断
• 1、右侧多发肋骨骨折 • 2、颈5椎体骨折伴向前IV°滑脱 • 3、颈髓损伤 • 4、创伤性失血性休克 • 5、右侧肩胛骨骨折 • 6、双侧鼻骨、上颌骨额突及鼻中隔骨折 • 7、颈5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎
11
• 2015-03-18 16:30 • 患者术后第一天，神志清楚，精神差。血气
分析加离子分析结果回报示:酸碱度7.44，二 氧化碳分压26.80mmHg，氧分压 150.20mmHg，实际碳酸氢根浓度 18.40mmol/L，考虑患者存在代谢性酸中毒 及呼吸性碱中毒，给予碳酸氢钠纠酸治疗。 • 夜间患者出入量不平衡，给予呋塞米利尿治 疗
12
• 2015-03-19患者术后第二天，神志清楚，精 神差，日间躁动，给予患者丙泊酚及咪达唑 仑镇静治疗，效果可
• 2015-03-20 患者术后第三天，神志清楚，精 神差日间为了解颅内情况，给予查头颅CT 示:右小脑低密度区，考虑脑挫裂伤，颅外 软组织损伤加重，给予补充诊断：脑挫裂伤
13
• 2015-03-21患者日间体温38.0℃，给予复方 氨林巴比妥给予降温处理
10
• 2015-03-17 日间化验回报葡萄糖 11.62mmol/L，给予胰岛素降糖治疗，16:00 测指尖血糖：14.1mmol/L，再次给予胰岛素 降糖治疗，白蛋白15.40g/L，给予人血白蛋 白静点补充蛋白治疗，给予补充诊断：低蛋 白血症，离子1(K.Na.Cl)结果回报示:钾 3.22mmol/L，给予补钾治疗，总钙 1.58mmol/L，给予补钙治疗。患者神志清楚， 精神差胸骨角平面以下感觉及运动均消失。
• 术毕安返 ICU,入科立即给予全面心电监护，
呼吸机以血、促进骨愈合，补液等治疗，颈托
外固定，持续6Kg颅骨牵引.
9
诊疗过程
• 2015-03-17 04:20 • 全血细胞分析+RET结果回报示:白
细胞4.3×10^9/L，红细胞 1.74×10^12/L，血红蛋白49g/L， 血小板83×10^9/L，红细胞压积 0.146L/L，为改善组织供氧，给予 约O型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞 2U
• 一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合
5
专科检查
• 患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧 颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐， 深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直 径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀， 舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口， 创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约 1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜 出血。下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显， 活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右 侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠 鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌 力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。
6
辅助检查
• 2015-03-16 头颅 CT（平扫）、颅骨CT+三维重建、 鼻骨 CT（平+冠扫）、下颌骨 CT、颈椎CT+三维 重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三维重建、腰 椎 CT示：1、颅外软组织损伤2、双侧鼻骨、上颌 骨额突及鼻中隔骨折；颌面部软组织损伤；副鼻窦 炎并双侧上颌窦粘膜下囊肿；右侧上颌窦积液3、 C5向前IV°滑脱；C5椎体骨折；C5右侧横突孔、 左侧下关节突、双侧椎板、棘突骨折；C6左侧横 突孔骨折；双侧椎动脉、脊髓损伤不除外4、右肺 挫伤、少量胸腔积液；右侧第1-11肋骨骨折；右侧 肩胛骨骨折；肺动脉干气体影，请结合临床5、考 虑多发肝囊肿，建议必要时进一步检查；右肾囊肿 可疑6、L3右侧横突骨折。
• 主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。
2
现病史
• 患者于2015-03-16 17:00左右发生车祸，伤 及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者 自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血， 为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急 诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给 予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口 中换药及鼻部开放伤口小换药，急诊以“右 侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来 无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。
板、棘突骨折 • 8、颈6左侧横突孔骨折
8
手术经过
• 手术时间：2015-03-17 01:40
• 手术部位：开胸探查术,右胸腔凝血块清除
术，右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术， 右胸腔闭式引流术,右胸廓成形术,舌体部分 断裂清创缝合术,头部2处开放伤口清创缝合 术,帽状腱膜破裂缝合修补术，气管切开术， 手术顺利，术中出血800ml 接胸外台行 ： 颅骨牵引术。
3
既往史
• 患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行 子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、 冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支 气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史， 否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及 外伤史。预防接种史不详。
4
体格检查
• 查体：体温： 36.5℃ 脉搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。
• 2015-03-22日间患者体温38.0℃，给予复方 氨林巴比妥及冰袋降温处理钠134.8mmol/L, 给予患者浓氯化钠治疗。患者近几日血钾偏 低，给予加用长期鼻饲补钾治疗。患者长时
间卧床，给予患者泡沫敷料预防褥疮。双上
肢肌力1级，双下肢肌力0级
14
• 2015-03-23 14:00请积水潭陶晓辉主任会诊 后指示：患者颈5椎体骨折伴向前滑脱，颈 髓损伤伴高位截瘫，现患者一般情况可，生 命体征尚平稳， 16:00患者入手术室行颈5椎 体滑脱切开复位内固定术 ，颈部切口置管 引流术术毕，术中顺利，术中出血200ml、 夜间患者感切口处疼痛，给予地佐辛止痛治 疗
•• 一一般般资资料料 •• 现现病病史史 •• 既既往往史史 •• 辅辅助助检检查查 •• 治治疗疗经经过过 •• 转转科科
IICCUU 潘潘风风雨雨
1
一般资料
• 姓名：张利萍 市
出生地：河北省张家口
• 性别：女
民 族：汉族
• 年龄：40岁
职 业：酒店经理
• 婚姻：已婚
入院方式：平车
• 工作单位：北京金肆维酒店
• 2015-03-16 心电图示：窦性心律，不完全性右束支 传导阻滞，不正常心电图
7
初步诊断
• 1、右侧多发肋骨骨折 • 2、颈5椎体骨折伴向前IV°滑脱 • 3、颈髓损伤 • 4、创伤性失血性休克 • 5、右侧肩胛骨骨折 • 6、双侧鼻骨、上颌骨额突及鼻中隔骨折 • 7、颈5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎
11
• 2015-03-18 16:30 • 患者术后第一天，神志清楚，精神差。血气
分析加离子分析结果回报示:酸碱度7.44，二 氧化碳分压26.80mmHg，氧分压 150.20mmHg，实际碳酸氢根浓度 18.40mmol/L，考虑患者存在代谢性酸中毒 及呼吸性碱中毒，给予碳酸氢钠纠酸治疗。 • 夜间患者出入量不平衡，给予呋塞米利尿治 疗
12
• 2015-03-19患者术后第二天，神志清楚，精 神差，日间躁动，给予患者丙泊酚及咪达唑 仑镇静治疗，效果可
• 2015-03-20 患者术后第三天，神志清楚，精 神差日间为了解颅内情况，给予查头颅CT 示:右小脑低密度区，考虑脑挫裂伤，颅外 软组织损伤加重，给予补充诊断：脑挫裂伤
13
• 2015-03-21患者日间体温38.0℃，给予复方 氨林巴比妥给予降温处理
10
• 2015-03-17 日间化验回报葡萄糖 11.62mmol/L，给予胰岛素降糖治疗，16:00 测指尖血糖：14.1mmol/L，再次给予胰岛素 降糖治疗，白蛋白15.40g/L，给予人血白蛋 白静点补充蛋白治疗，给予补充诊断：低蛋 白血症，离子1(K.Na.Cl)结果回报示:钾 3.22mmol/L，给予补钾治疗，总钙 1.58mmol/L，给予补钙治疗。患者神志清楚， 精神差胸骨角平面以下感觉及运动均消失。
• 术毕安返 ICU,入科立即给予全面心电监护，
呼吸机以血、促进骨愈合，补液等治疗，颈托
外固定，持续6Kg颅骨牵引.
9
诊疗过程
• 2015-03-17 04:20 • 全血细胞分析+RET结果回报示:白
细胞4.3×10^9/L，红细胞 1.74×10^12/L，血红蛋白49g/L， 血小板83×10^9/L，红细胞压积 0.146L/L，为改善组织供氧，给予 约O型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞 2U
• 一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合
5
专科检查
• 患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧 颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐， 深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直 径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀， 舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口， 创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约 1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜 出血。下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显， 活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右 侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠 鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌 力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。
6
辅助检查
• 2015-03-16 头颅 CT（平扫）、颅骨CT+三维重建、 鼻骨 CT（平+冠扫）、下颌骨 CT、颈椎CT+三维 重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三维重建、腰 椎 CT示：1、颅外软组织损伤2、双侧鼻骨、上颌 骨额突及鼻中隔骨折；颌面部软组织损伤；副鼻窦 炎并双侧上颌窦粘膜下囊肿；右侧上颌窦积液3、 C5向前IV°滑脱；C5椎体骨折；C5右侧横突孔、 左侧下关节突、双侧椎板、棘突骨折；C6左侧横 突孔骨折；双侧椎动脉、脊髓损伤不除外4、右肺 挫伤、少量胸腔积液；右侧第1-11肋骨骨折；右侧 肩胛骨骨折；肺动脉干气体影，请结合临床5、考 虑多发肝囊肿，建议必要时进一步检查；右肾囊肿 可疑6、L3右侧横突骨折。
• 主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。
2
现病史
• 患者于2015-03-16 17:00左右发生车祸，伤 及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者 自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血， 为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急 诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给 予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口 中换药及鼻部开放伤口小换药，急诊以“右 侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来 无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。
板、棘突骨折 • 8、颈6左侧横突孔骨折
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手术经过
• 手术时间：2015-03-17 01:40
• 手术部位：开胸探查术,右胸腔凝血块清除
术，右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术， 右胸腔闭式引流术,右胸廓成形术,舌体部分 断裂清创缝合术,头部2处开放伤口清创缝合 术,帽状腱膜破裂缝合修补术，气管切开术， 手术顺利，术中出血800ml 接胸外台行 ： 颅骨牵引术。
3
既往史
• 患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行 子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、 冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支 气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史， 否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及 外伤史。预防接种史不详。
4
体格检查
• 查体：体温： 36.5℃ 脉搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。
• 2015-03-22日间患者体温38.0℃，给予复方 氨林巴比妥及冰袋降温处理钠134.8mmol/L, 给予患者浓氯化钠治疗。患者近几日血钾偏 低，给予加用长期鼻饲补钾治疗。患者长时
间卧床，给予患者泡沫敷料预防褥疮。双上
肢肌力1级，双下肢肌力0级
14
• 2015-03-23 14:00请积水潭陶晓辉主任会诊 后指示：患者颈5椎体骨折伴向前滑脱，颈 髓损伤伴高位截瘫，现患者一般情况可，生 命体征尚平稳， 16:00患者入手术室行颈5椎 体滑脱切开复位内固定术 ，颈部切口置管 引流术术毕，术中顺利，术中出血200ml、 夜间患者感切口处疼痛，给予地佐辛止痛治 疗