胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识(参考)
2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2015年更新专家委员会胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病。
近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
2009年及2013年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家分别对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》的2009版及2013版。
近2年来，胆汁淤积性肝病诊断治疗的资料进一步积累。
为将最新的胆汁淤积性肝病诊疗循证医学证据提供给广大肝病医务工作者，更好地指导胆汁淤积性肝病的诊治，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》与《Infection International（electronic version）》杂志编辑部再次组织相关专家，对胆汁淤积性肝病诊疗相关数据进行总结分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新》。
胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会现对《共识》的部分内容进行更新。
本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表1。
1胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变[3]。
根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。
1.2 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类[4]（见表2）。
1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程[5,6]：疑似胆汁淤积初步诊断步骤如下（图1）。
1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。
《肝内胆汁淤积症专家共识》要点
《肝内胆汁淤积症专家共识》要点胆汁淤积（Cholestasis)是指胆汁合成、分泌异常，以及肝内外胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而使得胆汁成分入血所致的临床症候群。
按照发生的部位可分为肝内胆汁淤积（IHC）和肝外胆汁淤积。
本共识主要针对IHC的诊治进行探讨。
IHC是指肝内胆汁酸代谢和转运障碍，早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，以后可表现为乏力、瘙痒、尿色加深和黄疸等。
IHC常见于胆汁淤积性肝病（CLD)、妊娠相关肝内胆汁淤积、新生儿肝内胆汁淤积以及遗传代谢相关胆汁淤积等。
1 流行病学IHC发病率目前尚无确切的数据，主要是诊断标准尚未统一，以致结果不一致。
2 分类根据细胞学损害的部位可分为肝细胞型胆汁淤积、胆管细胞型胆汁淤积和混合型胆汁淤积。
3 病因引起IHC的原因较多，主要有感染（病毒、细菌及寄生虫等）、药物损伤、自身免疫性疾病、酒精中毒、肿瘤和遗传代谢等，任何引起肝细胞和胆管细胞损害的因素均可导致IHC的发生。
3.1 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）ICP是一种表现比较特殊的疾病，其确切的发病原因尚未明确，目前研究认为，其发病是环境、激素及基因等多种因素共同作用的结果。
3.2 儿童胆汁淤积症3.3 遗传性4 发病机制5 病理学6 临床表现和实验室检查除引起胆汁淤积原发疾病相关流程症状外，肝内胆汁淤积本身可引起相关流程症状，异基因胆汁淤积而致的继发性改变。
患者可有乏力、纳差、恶心、上腹不适等非特异症状。
胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、脂肪泻、黄色瘤、骨质疏松和粪便颜色变浅等。
ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性的生化表现，二者升高即表示出现IHC。
胆汁淤积时血清ALP常常>1.5×ULN。
大多数胆汁淤积患者血清GGT均升高（>3×ULN）。
胆汁淤积引起的胆红素升高是以直接胆红素升高为主。
IHC通常可以分为早期、隐性黄疸期、显性黄疸期、重度黄疸期和恢复期，IHC严重情况下，也会出现胆酶分离的情况。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013
达 到这 一治疗 目标 。ＵＤ Ｃ Ａ［ ５ 可 以促进 及诊断流程
泌 ，改变Ｂ Ａ的组成 ，增加亲水性胆 酸的比例 ，保护肝
１ ． １ 胆汁淤 积性肝病 的定 义 胆汁淤积 性肝 病是各种 细胞 和胆管细胞免 受有毒性胆酸 的毒 害，阻止疏水性 原 因引起 的胆 汁 形成 、 分泌 和 （ 或 ）胆 汁排 泄 异常 胆 酸对 线粒体膜 的干扰 ，抑制肝细胞凋 亡，显著改善 引起 的肝脏 病变 】 。根据病 因可分为 肝细胞性 胆汁淤 血 清肝功能结果 的同时可 以改善肝组织 学特 征 ，阻止 积 、胆 管 性胆 汁淤 积 及混 合 性胆 汁淤 积 。胆 汁淤 积 肝 纤维化、肝硬化 、食 管静脉 曲张 的进 一步发展 ，延 持 续超 过６ 个 月称 为慢性胆 汁淤积 。生化指标 方面 ， 长患者的生存 时间。
Ｉ Ｉ Ｉ ）；￣ＭＲ Ｃ Ｐ 、Ｅ Ｕ Ｓ 、Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 肝组织活检 关资料进行整理分析，形成了 《 胆汁淤积性肝病诊断治疗 检测是必需的 （ 专家共识》。胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影 等是可以 考虑的更进一步检查 （ Ｉ ｒ ）。
响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效 ２胆 汁淤积性肝病 的治疗
２ ． ２ ． ３糖 皮质激素和其他免疫抑制剂 糖皮质激素口 ］ 通过 胞 的活化 ，同时可选择性地抑制Ｂ 淋 巴细胞产生抗体 。
能抑ＮＤ Ｎ Ａ合成 ，从而抑 制淋 巴细胞增殖而产生免疫
（ ５ ） 实验 室检 查包括肝功能 、肝 炎病 毒血清学标志 阻止细胞因子 的产生和黏附分子 的表达而限制Ｔ 淋 巴细 物检查以及筛 查肝病 自身抗 体等 。
． ２ ． ２ Ｓ Ａ Ｍｅ Ｓ Ａ Ｍｅ ［ ６ １ 是存在于人体组织的一种生理活性 建 议ＡＫＰ 水平高 于 １ ． ５ 倍ＵＬ Ｎ，并且ｙ Ｇ Ｔ 水平 高于３ 倍 ２ 分子，是 Ｓ ＡＭｅ 合成酶催化蛋氨酸￣ ［ Ｊ Ａ Ｔ Ｐ 而合成 的。 Ｕ Ｌ Ｎ可诊断胆汁淤积性 肝病 。
2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐要点
2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐要点胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病。
近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表1。
1 胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。
根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。
1.2 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程：疑似胆汁淤积初步诊断步骤如下。
1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。
1.3.2 体格检查。
1.3.3 腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行EUS 检查以评价远端是否存在胆道梗阻。
1.3.4 MRCP对于未能解释的胆汁淤积患者可以进行，ERCP主要用于可能需治疗的患者。
1.3.5 实验室检查包括肝功能、肝炎病毒血清学标志物检查以及筛查肝病自身抗体等。
1.3.6 对于病因不明的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝组织活检术。
推荐意见：①详细的病史和体格检查是重要的（A1）；②超声、CT 是鉴别肝内胆汁淤积和肝外梗阻性黄疸的一线无创性成像方法（A1）；③对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者血清AMA检测是必需的（A1）；④MRCP、EUS、ERCP肝活检等是可以考虑的更进一步检查（A1）。
2 胆汁淤积性肝病的治疗2.1 病因治疗针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的治疗。
2.2 药物治疗2.2.1 熊去氧胆酸（UDCA）多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到这一治疗目标。
2.2.2 TUDCA TUDCA是牛磺酸与UDCA的结合形式，为人胆汁中天然存在的亲水性胆汁酸，是熊去氧胆酸的生理活性形式。
2019胆汁淤积性肝病专家共识共12页
胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病，近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
基于此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》（以下简称《共识》）。
本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表2。
《共识》经过专家委员会讨论，可作为当前胆汁淤积性肝病治疗的参考。
胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。
表 1 文中出现的缩写对照1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变[1]。
根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。
1.2常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类[2]（见表3）表3 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类疑似胆汁淤积初步诊断步骤如图1。
1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况；1.3.2 体格检查；1.3.3 腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行EUS检查以评价远端是否存在胆道梗阻；1.3.4 MRCP对于未能解释的胆汁淤积患者可以进行，ERCP应该用于高度选择的病例，如果预期没有治疗需要，MRCP或EUS应优先于ERCP，这是由于ERCP相关并发症的发生率和病死率高于EUS及MRCP；1.3.5 实验室检查包括肝功能、病毒血清学检查以及筛查肝病自身抗体等；1.3.6 对于未能解释的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝活检术。
推荐：⑴详细的病史和体格检查是重要的（Ⅲ）；⑵超声、CT是鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法（Ⅲ）；⑶对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者血清AMA检测是必需的（Ⅲ）；⑷MRCP、EUS、ERCP肝活检等是可以考虑的更进一步检查（Ⅱ）。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)
ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）／原发性胆汁性胆管炎 ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＢＣ）、原发性硬化性
ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇ
（ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ
胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙ
ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ）中，并
ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＧＲＡＤＥ）系统对循证医学证据的质
发现黄疸比瘙痒在伴有胆汁淤积患者中更常见。我
（ｃｈｅｎｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ
三、病因和分类 引起胆汁淤积原因较多，常见病因主要有病毒、 细菌、寄生虫、药物和（或）毒物、自身免疫、乙醇、结 石、肿瘤和遗传代谢等，任何能引起肝细胞和胆管细 胞损伤与胆道系统梗阻的因素均可导致胆汁淤积发 生。根据发生部位可分为肝内和肝外胆汁淤积两大 类。肝细胞功能障碍，或毛细胆管、细胆管（＜ １５肛ｍ，亦称肝闰管或Ｈｅｒｉｎｇ管）及小叶间胆管 （１５～１００弘ｍ）病变，或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆 汁淤积［２’７１８１；间隔胆管（＞１００肚ｍ）、区域胆管（３００ ～４００肛ｍ）、节段胆管（４００～８００肛ｍ）、左右肝管、胆 总管至壶腹部的病变，或阻塞所致胆汁淤积称肝外 胆汁淤积心＇８］。大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁 淤积，而ＰＳＣ可累及小和大肝内胆管和（或）肝外胆 管，因此部分患者可同时有肝内和肝外部分病 变‘２＇引。 （一）肝内胆汁淤积 根据细胞学损伤的部位可分为肝细胞性和胆管 细胞性口］，①肝细胞性胆汁淤积主要病因有败血症 和毒血症、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝 炎、药物或胃肠外营养、遗传性疾病［如良性复发性 肝内胆汁淤积（ｂｅｎｉｇｎ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ
ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ
ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ＢＲＩＣ）、进行性家族性肝内胆汁淤积
（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｆａｍｉｌｉａｌ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ＰＦ—
《胆汁淤积性肝病治疗专家共识》解读 ppt课件
病毒性肝炎导致胆汁淤积
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病毒性肝炎导致胆汁淤积
各型病毒感染均可引起胆汁淤积，成人以HBV、HEV 为主，婴幼儿以CMV感染更常见。 针对特异性病原的治疗是关键。
可选用UDCA、SAMe以及中西医结合方案治疗胆汁
淤积。 在排除禁忌证情况下，可短程使用激素，但要密切监 测其不良反应。
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药物性胆汁淤积性肝病
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药物性胆汁淤积性肝病推荐意见
药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%～25% 为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP > 2 × ULN或R值 （R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）≤ 2，预后相对良 好。 病史询问较困难，应反复追问近6周内的用药史。 治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤 药物，多数患者停药后可逐渐恢复。 治疗用药可以选择 SAMe、UDCA、抗氧化剂（如还原 型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可 以考虑使用激素治疗。
204060804354肝硬化6732533555原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相酒精性肝炎慢性肝炎n2520肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程确定存在胆汁淤积疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程查找病因排除肝外胆汁淤积疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程完善相关检查如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一步查找病因疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程根据患者情况选择进一步排查胆汁淤积的病因如ama阴性pbcsc疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程进一步病因诊断如psc与iac继发性sc鉴别等疾病诊断熊去氧胆酸熊去氧胆酸udcaudca激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂ss腺苷腺苷ll蛋氨酸蛋氨酸ercpercp和内镜下治疗和内镜下治疗肝移植肝移植血液净化治疗血液净化治疗其他其他熊去氧胆酸熊去氧胆酸udcaudca激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂ss腺苷腺苷ll蛋氨酸蛋氨酸ercpercp和内镜下治疗和内镜下治疗肝移植肝移植血液净化治疗血液净化治疗其他其他胆总管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管udcaudca治疗胆汁淤积性肝病的作用机制
胆汁淤积肝病治疗专家共识解读ppt课件
2. 应用指征：⑴用于改善重度黄疸或严重瘙痒症，对药物 治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用。 ⑵ 血浆置换清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物 ，但没有证据表明可改善病程和预后。 ⑶ 非生物型人工肝或生物型人工肝进行支持，可缓解 病情进展或作为肝脏移植的过渡。
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23
中医中药及其他治疗
其他改善胆汁淤积的药物如托尼萘酸片等。其为萘乙酸和甲基苯 甲醇烟酸酯组成的复方制剂，其作为水相/固相双相胆汁分泌促进 药；同时具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细胆管的炎 性水肿,有利于缓解肝内胆汁淤积。
Bortolini M et al. Drug Invest 1992; 4:83-89;
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肝内胆汁淤积的 诊断流程
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确定存在 胆汁淤积
疾病诊断
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肝内胆汁淤积的 诊断流程
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查找病因， 排除肝外胆 汁淤积
疾病诊断
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肝内胆汁淤积的 诊断流程
完善相关检查，如自身抗 体及病毒性肝炎指标等进 一步查找病因
胆小管
肝细胞
Hering 管 小叶间胆管 间隔胆管
区胆管
胆管损 伤，如 PBC等
肝段胆管
各种因素 导致胆管 梗阻
右肝 管
胆总管7
炎症, 药物 酒精, 胆酸 激素…
PBC, PFIC BRIC, ICP
囊性纤维化 PSC
胆石 肿瘤
PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积 BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积
胆汁
胆小管 Hering 管 小叶间胆管
间隔胆管
肝细胞
区胆管
肝段胆管
右肝管
胆总管
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1-《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013更新》解读
《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013更新》解读胆汁淤积性肝病是临床常见疾病，近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
2009年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》，对临床医师规范化诊断及治疗胆汁淤积性肝病起到一定作用。
胆汁淤积性肝病共同特征为胆汁淤积，其临床表现各异，具有其各自的诊断标准及治疗特殊性，这一特性要求临床医师应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着临床经验的积累及诊疗技术的开展，2013年专家委员会对《共识》的部分内容进行更新。
本文在已发表的胆汁淤积性肝病相关指南及共识2013的基础上，结合临床实践中的常见问题进行解读。
1关于胆汁淤积性肝病的诊断1.1胆汁淤积性肝病的相关定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。
从胆汁代谢异常发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。
从病因上，可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管细胞性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
从病程上，当胆汁淤积持续超过6个月则定义为慢性胆汁淤积。
从实验室检查方面，建议AKP水平高于1.5倍正常值上限（ULN），并且γ-GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病，而其临床表现有不同程度的黄疸、乏力、皮肤瘙瘁，少数伴有脂肪泻等。
1.2 AKP、γ-GT在胆汁淤积性肝病诊断中的意义1.2.1 AKP与胆汁淤积性肝病AKP广泛分布于人体各脏器器官中，其中以肝脏为最多，其次为肾脏，骨骼、肠、和胎盘等组织。
在肝脏中AKP表达与肝细胞和胆管细胞的顶端，并大量分泌于胆汁中。
AKP为膜结合性酶，在肝细胞内AKP与脂性酶紧密结合，当肝脏受到损伤或者功能障碍时经淋巴道和肝窦进入血液，同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而引起血清碱性磷酸酶明显升高。
AKP升高的临床意义：成人（>15岁）正常值4 150 U/L；血清AKP的升高是诊断肝脏疾病的标志。
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常见胆汁淤积性肝病的诊断及治疗
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原发性胆汁性肝硬化（PBC）
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原发性胆汁性肝硬化（PBC）
• PBC是一种慢性胆汁淤积性疾病，病程呈进行性， 可延续数十年。不同患者病情进展的速度差异很 大。PBC患者可能出现疲乏、瘙痒和（或）黄疸 症状，PBC的诊断标志是出现AMA，阳性率超过 90%； AMA对于诊断PBC的特异性超过95%。 AMA一般采用间接免疫荧光法检测，在我国 AMA ≥ 1∶100支持PBC诊断。非特异性ANA在 至少30%PBC患者血清中呈阳性。
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原发性胆汁性肝硬化的治疗
• 肝移植术 肝移植术可显著改善晚期PBC患 者的生存期。移植指征与其他原因所致肝 衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期 肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性 细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、 肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的 患者。
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PBC治疗新进展
• 小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为： 具有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管 造影正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影 正常的患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。
• 转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以 排除或确诊合并自身免疫性肝炎。
• 考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4 自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。
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成人胆汁淤积性肝病的诊断流程
• 1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情 况。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)
BCNO0#PIJK5'LM9２０１５<中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会关键词：肝病，胆汁淤积性；诊断；治疗；共识中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）１２－１９８９－１１Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ（２０１５）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．１２．００５收稿日期：２０１５－１１－２２；修回日期：２０１５－１１－２２。
通信作者：陆伦根，电子信箱：ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠１６３．ｃｏｍ。
１ 概述胆汁淤积（ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ）是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清ＡＬＰ和ＧＧＴ水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡［１］。
各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。
胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。
如胆汁淤积持续超过６个月，则称为慢性胆汁淤积［２］。
本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2015)
特殊类型PSC
• 小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为：具 有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管造影 正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影正常的 患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。 • 转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以排 除或确诊合并自身免疫性肝炎。 • 考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4自 身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家 共识(2015)
胆汁淤积性肝病的定义
• 胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形 成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝 脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤 积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。 生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN， 并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积 性肝病。
原发性硬化性胆管炎的治疗
• 研究结果表明UDCA可以改善PSC的生化指标，但对 于病死率及肝移植率无显著改善。 • 免疫抑制剂和（或）其他制剂未显示出对疾病的 活动性或PSC结局起到改善作用。（合并自身免疫 性肝炎的PSC成人患者可应用皮质类固醇和其他免 疫抑制药物来进行治疗。）
原发性硬化性胆管炎的治疗
原发性硬化性胆管炎（PSC）
原发性硬化性胆管炎的诊断
• 其特点是胆管炎症性、纤维化性过程，肝内外胆管均可受 累。此疾病可以导致不规则的胆道毁坏，包括多部位胆道 狭窄形成。PSC是一种进展性疾病，最终可以发展到肝硬 化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有证据表明 与遗传易感性有关。男∶女约为2∶1，儿童老人均有发病， 但诊断的平均年龄约40岁。超过80%的PSC患者伴发IBD， 在大多数病例中诊断为UC。 • 诊断标准如下：有AKP和GGT升高等胆汁淤积生化特征的患 者，MRCP、ERCP、经皮肝穿刺胆管造影显示典型的多灶性 狭窄和节段性扩张的胆管改变，并除外继发性硬化性胆管 炎，即可以诊断PSC。建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP， 不能确诊时可考虑内镜逆行胰胆管造影术。
《肝内胆汁淤积症诊治专家共识(2021年版)》解读
《肝内胆汁淤积症诊治专家共识（2021年版）》解读01高危因素01年龄＞35岁；02有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、胆结石或胆囊炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；03有ICP家族史者；04前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%。
02妊娠期筛查1．ICP高发地区：（1）产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者测定并动态监测胆汁酸水平变化；（2）有ICP高危因素者，孕28-30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3-4周后复查。
总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1-2周复查1次；（3）无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32-34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。
2．非ICP高发区孕妇：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。
03临床诊断1出现其他原因无法解释的瘙痒：瘙痒为首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周，可逐渐加重延及四肢、躯干、颜面部。
尤其针对ICP伴发严重皮肤瘙痒导致的皮肤抓痕，需与其它妊娠期皮肤疾病鉴别。
2空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断ICP。
3胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其它原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊断ICP。
4瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24~48 h消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常。
04ICP严重程度的判断依据瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平判断严重程度。
轻度血清总胆汁酸≥10～40 μmol/L；临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其它症状。
重度血清总胆汁酸≥40 μmol/L；临床症状：瘙痒严重；伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者；早发型ICP：国际上尚无基于发病时间进行ICP严重程度分级，但妊娠期发病越早其围产儿结局更差，应该纳入重度ICP。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015) 中华医学会肝病学分会
各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统 称胆汁淤积性肝病， 胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损 害。胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外 胆汁淤积。如胆汁淤积持续超过 ６个月， 则称为慢性胆汁淤
２ ］ 积［ 。本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病。
为帮助我国临床医生规范诊治胆汁淤积性肝病和开展相 关科研工作， 中华医学会肝病学分会、 中华医学会消化病学分 会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家对当前所认 识的胆汁淤积性肝病定义、 发生机理、 临床表现、 诊断标准和治 疗原则及相关疾病进行了较全面描述， 并根据循证医学原则提 出了建议， 形成了《 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》 。随着 我国胆汁淤积性肝病临床资料的不断积累和完善， 本共识将适 时更新。 本共识采用推荐意见分级的评估、 制定和评价（ Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ ） 系统对循证医学证据的质量（ 表１ ） 和推荐意见的级别（ 表２ ）
中心调查， 胆汁淤积的诊断标准为在排除机械性胆道梗阻及胆 １ ８μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 直接胆红素 ＞ 道手术史的情况下， 血清总胆红素 ＞ ４μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ及 Ａ Ｌ Ｐ＞ ２μ ｋ ａ ｔ ／ Ｌ （ ｋ ａ ｔ 是酶的国际活性单位） 。结果 显示， 在２ ５ ２ ０例初次诊断慢性肝病患者中 ８ ８ ２例（ ３ ５ ％） 出现 胆汁淤积。胆汁淤积更容易出现在原发性胆汁性肝硬化（ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｐ Ｂ Ｃ ） ［ 又名原发性胆汁性胆管炎（ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ，Ｐ Ｂ Ｃ ） ］ 、 原发性硬化性胆管炎（ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙｓ ｃ ｌ ｅ ｒ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｐ Ｓ Ｃ ） 中， 并发现黄疸比瘙痒在伴有胆汁淤积 ０ ０ ０例慢性病毒性肝炎患者胆汁淤积横 患者中更常见。我国 １ ５ ６ ％慢性病毒性肝炎患者出院时， 肝内胆汁淤积 断面研究显示， 主要指标 Ａ Ｌ Ｐ或 Ｇ Ｇ Ｔ仍然高于正常值上限（ Ｕ Ｌ Ｎ ） ， 且这些指标
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胆汁淤积定义
疾病定义
肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指 肠而进入血液的病理状态
病情进展
可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡
临床表现
瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等 早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高
自身免疫性肝病
• 定义
– 一组免疫介导的肝脏损伤
• 分型
当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身 抗体如AMA等(C1) 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检查未能确诊患 者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高 胆红素血症和血液系统疾病(B1)
肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(<15μm，亦称闰管或Hering管)及小叶 间胆管(15-100μm)病变或阻塞所致胆汁淤积
肝外胆汁淤积：
间隔胆管(>100μm)、区域胆管(300-400μm)、节段胆管(400-800μm)、左右 肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积
肝内和肝外胆汁淤积
黄疸和胆汁淤积的区别和联系
黄疸
胆红素升高致使皮肤、粘膜和 巩膜发黄
• 显性黄疸：血清总胆红素 >34mol/L
• 隐性黄疸：血清总胆红素 17.1-34mol/L之间
胆汁淤积
主要临床表现：
• 高胆红素血症 • 瘙痒 • 皮肤黄色瘤及色素沉积 • 脂肪泻等
黄疸和胆汁淤积的区别和联系
并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然
强推荐(1级) 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利
弱推荐(2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
胆汁淤积性肝病诊断标准
诊断标准
胆汁淤积性肝病：
肝脏生化检查发现 ALP 超 过 正 常 上 限 1.5倍，且GGT超过 正常上限3倍
进行性家族性肝内胆 汁 淤 积 (PFIC )1 和 2型及良性复发性肝 内 胆 汁 淤 积 (BRIC) 等，GGT可不高
黄疸
胆汁淤积
胆汁淤积性黄疸
GRADE系统证据质量及推荐强度等级
表1 GRADE 系统证据质量及其定义
证据级别
定义
高质量(A)
非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值 的可信度
中等质量(B)
对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的 可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。
– 以胆系损害及胆汁淤积为主型
• 原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（PBC） • 原发性硬化性胆管炎（PSC）
– 以肝炎为主型
• 自身免疫性肝炎(AIH)
– 重叠综合征
胆汁淤积性肝病定义
各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆 疾病统称胆汁淤积性肝病
胆汁淤积本身
肝脏损害
肝的诊断
推荐意见
肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病(B1)。但在PFIC 1和 2型及BRIC等，GGT可不高(B2)
MRCP或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行ERCP(A1) 腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝外梗阻(C1)。
低质量(C) 极低质量(D)
对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有 可能改变该估计效应值的可信度。
对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何 估计都很不确定
GRADE系统证据质量及推荐强度等级
推荐强度
表2 GRADE系统推荐强度等级
具体描述
共识推荐意见-疾病的治疗
熊去氧胆酸 10-15mg/kg/日(A1)
S-腺苷蛋氨酸
• 初始治疗使用注射用SAMe ，每日0.5-1.0g，肌肉或静 脉注射，共两周
• 维持治疗，使用SAMe片， 每日1.0-2.0g(B1)
熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积
• 免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖 皮质激素(1B)
大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而原发性硬化性胆管炎(PSC)可累及小 和大肝内胆管和/或肝外胆管
• 部份患者可同时有肝内和肝外部分病变 • 如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积
本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病
胆管结构
汇管区
BD
赫氏小管区
HA
小叶间胆管
肝内胆管
毛细胆管
肝内胆管模式图
汇管区
胆汁淤积性肝病诊治共识(2015)
中华医学会肝病学分会 | 中华医学会消化病学分会 | 中华医学会感染病学分会
概述
总字数：18380 推荐意见：24条 参考文献：58条
参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）
陈成伟 成 军 窦晓光 段钟平 范建高 傅青春 高春芳 韩 涛 韩 英 侯金林 胡和平 胡锡琪 黄建荣 贾继东 刘玉兰 陆伦根 马 雄 茅益民 南月敏 牛俊奇 邱德凯 任 红 尚 佳 唐 红 王贵强 王建设 王吉耀 王 磊 王宇明 魏 来 谢 青 谢渭芬 许建明 徐铭益 徐小元 杨长青 杨云生 尤 红 曾民德 张文宏 张跃新 庄 辉 周新民 邹晓平
治疗原则
去除病因
最有效治疗：治疗原发病
•手术或经内镜取结石 •手术切除肿瘤 •PBC和PSC：UDCA •药物性和酒精性肝病：及时停用 有关药和戒酒 •乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒 治疗 •自身免疫性肝炎：可用皮质激素 取得缓解
对症治疗
主要药物： 熊去氧胆酸 S-腺苷蛋氨酸
注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸
小叶间胆管
门静脉支
毛细胆管
细胆管 赫氏小管
肝动脉支
Scheuer PJ,Lefkowitch JH. Liver biopsy interpretation.2006
肝外胆系及其动脉供应
肝右动脉 胆囊
右肝管
胆囊管 胆总管
左肝管 肝左动脉
肝总管 肝动脉
十二指肠
十二指肠乳头
胃十二指肠动脉 胰管 公共通道及Vater壶腹