仲景黄疸病证治浅析_刘建军

案 1 张 某，男，37 岁。于 2009 年 3 月 25 日 初 诊。该患平素 即 脾 胃 虚 弱，经 常 腹 泻，且 有 长 期 饮 酒 史。1 周前自觉周身不适，食欲不振，自服感冒药未见 好转，且出现发热恶寒，恶心，腹胀，厌油腻，皮肤发黄， 尿如茶 水，大 便 黏 滞 不 爽，2 ～ 3 次 / d。查： 体 温 37． 9℃ ，谷丙转氨酶 640U，总胆红素 47μmol / L。诊断： 黄 疸型肝炎。此乃素体脾虚，湿热内蕴，复感表邪。治以 解表清里，以 麻 黄 连 翘 赤 小 豆 汤 合 葛 根 芩 连 汤 加 减。 药用： 麻 黄 8g，连 翘 15g，赤 小 豆 50g，葛 根 15g，黄 连 10g，黄芩 10g，茵 陈 30g，生 甘 草 10g，厚 朴 15g，丹 参 15g，竹叶 10g，茯苓 15g，陈皮 15g。二诊： 服上方 5 剂 后，发热已退，诸症皆减。此乃表解里未清。治以清热 利湿，健脾疏肝，以二陈汤合平胃散加减： 茵陈、陈皮、 厚朴、苍术、半夏、茯苓、郁金、虎杖、丹参、薏苡仁，上方 加减调治月余，诸症皆退，大便成形。复查肝功正常， 临床痊愈。 2 吐法———涌吐导邪法
辽宁中医杂志 2011 年第 38 卷第 7 期
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瓜蒂味苦性寒，苦能涌泄燥湿，寒能清热，二药合用吹 鼻，则既能开上窍而引邪外出，又能攻毒辟恶，清热化 瘀。 3 下法———通腑泄热法
《金匮要略·黄疸病脉证并治》8 条“……一身尽 发热而黄，肚热，热在里，当下之。”
《金匮要略·黄疸病脉证并治》19 条“黄疸腹满， 小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄 硝石汤。”
酒疸是湿热内蕴中焦所致，但其病机变化有在上、 在中、在下之不同，在上者则欲吐，鼻燥，脉浮。脉浮则 病在表、在上。欲吐是病势趋向于上，故在治疗上就应 “因势利导”，“因其高而越之”，用吐法，使病邪从上排 除，故曰“吐之愈”。瓜蒂治黄的机理有二： 其一，直接 引邪外出； 其二，开上窍而通下窍。
国医大师朱良春遵仲景法而有创新。以六神丸合 一味瓜蒂散吹鼻治疗黄疸，每收佳效。具体用法： 六神 丸碾成细面，合等量瓜蒂散吹鼻，日 3 ～ 5 次，黄水流 尽，黄疸即愈。六神丸有攻毒消肿、辟恶通窍、清热化 瘀、强心定痛之功，颇合痰热和瘀血互结之黄疸病机。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》21 条“诸黄，腹痛 而呕者，宜柴胡汤。”
经曰： “邪在胆，逆在胃。”在黄疸病转变过程中， 若出现腹痛而呕，当是少阳邪热犯胃，治当疏利肝胆， 用柴胡汤。若腹痛而呕，兼见潮热，大便难等，则宜大 柴胡汤和解少阳，攻下阳明里实； 若腹痛而呕，不见潮 热及大便难而见寒热往来者，宜小柴胡汤和解少阳。
案 3 王某，男，19 岁。2005 年 3 月 2 日初诊。1 周来面目、肌肤皆黄，寒热往来，胃脘及两胁下胀闷，乏 力纳呆，口苦尿赤，大便干，3 ～ 4 日一行。舌 红 苔 黄 厚，脉 弦 数。 肝 功 能： 谷 丙 转 氨 酶 324U，总 胆 红 素 28μmol / L。此乃肝经湿热，邪犯少阳，殃及阳明胃腑。 治以： 清肝利胆，和解少阳，内泄热结，以茵陈蒿汤合大 柴胡汤加减。药用： 茵陈 30g，柴胡 15g，黄芩 10g，枳实 10g，生大黄（ 后下） 10g，白芍 10g，半夏 9g，虎杖 15g，大 枣 3 枚，生姜 3 片。服上方 5 剂后，寒热除，大便畅，胀 消黄减纳增。继以小柴胡汤合三妙散加减，以疏肝利 胆祛湿，调理半月停药。1 个月后复查肝功能已正常。 5 温法———温化寒湿法
《金匮要略·黄疸病脉证并治》附方曰： “瓜蒂汤， 治诸黄”。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》5 条“酒黄疸者，或 无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥； 其脉浮者，先吐之； ……。”
《金匮要略 ·黄疸病脉证并治》6 条“酒疸，心中 热，欲呕者，吐之愈。”
瓜蒂治黄主要用于黄疸病邪在上，郁于胸膈，正盛 邪实，有抗邪外出之势者。
案 4 某男，32 岁。2009 年 5 月 8 日初诊。以身 黄、目黄、小便黄 1 周而就诊。症见黄色鲜明，伴脘腹 胀满，恶 心 厌 油 腻，口 渴，便 结，舌 红，苔 黄 厚 腻，脉 弦 数。查肝功能： 谷丙转氨酶 780U，总胆红素 56μmol / L。此乃湿 热 熏 蒸，湿 与 热 并 重 之 阳 黄。 治 以 茵 陈 蒿 汤合甘露消毒丹加减，药用： 茵陈 30g，栀子 15g，大黄 （ 后下） 10g，黄芩 15g，石菖蒲 20g，藿香 15g，连翘 10g， 滑石 15g，虎杖 20g，苍术 15g，黄柏 15g，厚朴 10g，白蔻 仁 15g，竹叶 10g。服上方 10 天后，黄退便通，腹胀消 失，恶心除，思饮食。转以栀子柏皮汤合三妙散加减善 后。1 个月后，复查肝功正常。 7 补法———益气补血法
案 2 刘某，男，42 岁。2003 年 8 月 7 日初诊。患 者开始发热恶寒，乏力，恶心，后但热不寒，午后潮热汗 出，心烦头眩，腹胀如鼓，大便 5 日未行，一身面目尽 黄，尿黄如豆油。脉滑数有力。肝功能： 谷丙转氨酶 428U，总胆红素 37μmol / L。此乃湿热内蕴，里热成实。 治以清热利湿，通腑泄浊，方以大黄硝石汤合茵陈蒿汤 加减。药用： 茵陈 30g，栀子 15g，大黄（ 后下） 10g，芒硝 10g，虎杖 20g，厚朴 15g，黄柏 15g，茯苓 15g，桃仁 15g。 服上方 5 剂后，大便通利，腹胀已愈，尿转淡黄。复查 肝功能： 谷丙转氨酶 169U，总胆红素 23μmol / L。转以 栀子柏皮汤合平胃散善后。 4 和法———疏肝利胆法
《伤寒论》262 条Байду номын сангаас伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄 连翘赤小豆汤主之”。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》16 条“诸病黄家， 但利其小便； 假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤 主之”。
此两条论述黄疸病兼有表证的证治。黄疸有表证 者，宜用汗法，即“其在皮者，汗而发之”。汗法可使表 里宣通，湿热得以外泄，其疸可愈。表证有虚实之分， 若黄疸表实证，症见身黄如桔子色，心烦懊恼，小便不 利，恶寒无汗头痛，身痒等，则宜麻黄连翘赤小豆汤解
此两条论述黄疸病热盛里实的证治。一身尽发热 而黄，肚热为里热炽盛之征。黄疸腹满，为邪热传里， 里热成实，小便不利而赤，是邪郁化热，膀胱气化不利； 自汗出，说明 表 邪 已 解，里 热 熏 蒸，故 言“表 和 里 实 ”， 治疗当用下法，通腑泄热，用大黄硝石汤，方中以栀子、 黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。全方共奏清热通 腑、利湿退黄之功。
著名医家蒲辅周先生曾治一患急性肝炎患者，服 苦药重剂后，不思饮食，身疲肢倦，便溏。谷丙转氨酶 仍 300 ～ 400U，麝絮试验为 + + ，用香砂理中汤加吴茱 萸、草果，治疗约 1 个月，肝功能正常，恢复健康。经 曰： “实则阳明，虚则太阴”。肝经湿热侵及脾胃，若中 气实者，多从热化而表现出发热，黄色鲜明，胁痛口苦， 腹胀满，大便燥结，小便短黄的阳黄症； 若中气虚者，多 从寒化而表现出畏寒怕冷，黄色晦黯，腹胀便溏，口淡 不渴的阴黄症。本案因过用苦寒重剂，损伤中阳，故蒲 老以香砂理中汤温中散寒、健脾和胃，加吴茱萸、草果 以祛寒湿之邪，此乃仲景“于寒湿中求之”之意也。 6 清法———清热利湿法
此两条论治 寒 湿 发 黄———阴 黄 的 证 治，仲 景 有 法 无方，则后人多“于寒湿中求之”，如罗天益的“茵陈四 逆汤”，朱丹溪 的“茵 陈 附 子 干 姜 汤 ”，程 钟 龄 的“茵 陈 术附汤”等。但据寒湿发黄的临床表现： 色黄晦黯，畏 寒喜暖，体倦肢冷，大便溏泄，口淡不渴，脉沉迟，舌淡 胖等。”临床上湿盛于寒者宜茵陈五苓散，寒盛于湿者 宜茵陈术附汤或茵陈四逆汤。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》15 条“酒黄疸，心 中懊恼，或热痛，栀子大黄汤主之。”
此五条 论 述 湿 热 发 黄 的 证 治。 病 人 素 体 脾 虚 湿 盛，阳明之热与太阴之湿相合而发黄，或饮食内伤，饮 酒过量均可导致脾胃运化失常，湿热阻遏中焦。在治 疗上用清热利湿法，其中： 湿与热并重者，宜茵陈蒿汤， 热重于湿者 宜 栀 子 大 黄 汤，湿 重 于 热 者，宜 茵 陈 五 苓 散，湿热并重，且有中阳不足者宜栀子柏皮汤。
收稿日期： 2010 － 11 － 15 作者简介： 刘建军（ 1968 － ） ，女，辽宁彰武人，主任医师，学士，研究方
向： 中医内科专业。 通讯作者： 孙向党
表散邪，清热利湿，开鬼门，洁净府，兼而有之； 若黄疸 表虚证，症见恶寒发热，脉浮，自汗，而非内热者，则宜 桂枝加黄芪汤，桂枝汤调和营卫，解表散邪，黄芪补虚 托邪且能祛水湿。
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·医案医话·
辽宁中医杂志 2011 年第 38 卷第 7 期
仲景黄疸病证治浅析
刘建军，孙向党，指导： 晁恩祥
（ 大石桥市中心医院，辽宁 大石桥 115100）
摘 要： 通过对张仲景所著《伤寒论》、《金匮要略》中有关黄疸病的论述进行分析，从病因病机到遣方用药，总结仲 景治黄八法，即： 汗、吐、下、和、温、清、补、消法，对现代临床具有重要的指导意义。
《伤寒论》236 条“阳明病，发热，汗出者，此为热 越，不能发黄也。小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在 里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”
《伤寒论》260 条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小 便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”
《伤寒论》261 条“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主 之。”
《金匮要略 ·黄疸病脉证并治》13 条“谷疸之为 病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸， 茵陈蒿汤主之。”
《金匮要略·黄疸病脉证并治》3 条“阳明病，脉迟 者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。 虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”
《伤寒论》259 条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然 者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求 之。”
素有“寒湿在里”，发汗攻下更损阳气，故病不解， 因“寒湿在里不解故也。”
关键词： 仲景； 黄疸病； 证治 中图分类号： R249 文献标识码： A 文章编号： 1000 － 1719（ 2011） 07 － 1418 － 03