三甲评审对病历的要求
病历质量管理三甲评审解读
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详 尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及 更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求 病危者—入院后12小时 病重者—入院后当天或次日 一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象： 全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质 量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手 术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记 录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录 普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
4
2.关于手术病历的要求：
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
15
16。
三甲条款中有关病历的内容
三甲评审中对病历书写的要求答：（1）、门急诊病历：门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。
病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。
（2）、住院病历：①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。
②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。
③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范, 与病程记录、医嘱、收费相符合。
④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。
入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。
中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂）⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作：查房记录中上级医师必须有中医药查房内容，包括中医诊断、辨证分析与治则治法、处方，上级医师对病情有指导作用,有用药要点讲解记录，或有对用药要点的指导，对下级医师的诊疗缺陷应及时纠正。
（入院第二天的主治查房与第三天的（副）主任查房，上级意见不能雷同）。
⑥住院病历正确记录中医辨证使用中成药，包含重要注射制剂、院内制剂，不重复用药，不重复使用中医医疗技术，合理使用中医医疗技术。
⑦住院病历的康复医疗服务项需体现中医特色（有中医技术参与）；急性期、重症及疑难病例有中医特色康复医疗项目；开展疾病床旁早期康复医疗。
⑧住院病例中的临床路径病历需执行中医临床路径（诊断、症型、用药、治疗以及检验检查项目，首记的诊疗计划有描述进入临床路径的语句）。
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历得要求
各临床科室:
为规范病历得书写,经研究决定对创三甲活动中对有关病历得整理工作做出如下要求: 1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历得要求整理。
对病历得要求附后。
2．每个带护理单元得临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2０１3、2０１4年度)得病历、
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理1０份病历,即评审前3个年度每个科室要整理规范36０份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历、
5．要求在８月份之前完成
医务科
20１５。
７.2
三甲中医医院评审对病历得要求
1.关于中医药方面得要求:
2.关于手术病历得要求:
3.关于输血病历得要求:
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面得要求:
5.其她。
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
关于中医药方面的要求：
关于手术病历的要求：
关于输血病历的要求：
关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
其他。
三甲评审病历标准
的中医临床路径。（12 分）
应用。
开展本专科临床经验整理与应用， 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 加强名老中医学术经验继承工作， 专科临床中得到应用。 培养专科学术继承人。（11 分）
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
77
v1.0 可编辑可修改
（三）重症医学科管理（20 分）
评价指标
评价方法
评价细则
3.4.3.1 科室布局、设备设施、专 3.4.3.有收住患者的范围、转入和转出标 查阅相关资料,抽查上年度 5 份 无标准及流程，不得分；转入转出患者
业人员设置符合中医医院重症医学 准及转出流程,转入转出患者与标准的符 归档病历。
分）
份归档病历。 确，每份病历扣分。
第四章 重点专科建设(105 分)
省级以上中医重点专科（专病）达 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
到一定数量，专科床位、设备、人 中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
4
员、技术及业务达到规定要求。（25
3.4.1.手术前谈话由手术医师进行，知情 抽查近 1 年 3 份手术病历（不 应签署知情同意书而未签署，不得分； 1
包括术前诊断、手术目的和风 同意结果记录于病历之中。 险、高值耗材的使用与选择，以
同科室）。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份 1
扣分；谈话内容不完整，每份扣分。
及其他可选择的诊疗方法等。（3 3.4.1.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊
1
率 100%，明确术后诊断，并记录。
病历评审要求
病历评审要求病历评审是临床医学中的重要环节，对于提高医疗质量、确保医疗安全、优化治疗方案等具有重要意义。
为了确保病历评审的有效性及其对医疗质量的促进作用，以下是病历评审的要求。
一、病历书写规范要求1.准确记录病情，包括主要症状、病史、体征等信息，排除遗漏、虚假、误诊等情况。
2.书写清晰，字迹工整。
3.符合医疗规范要求，如病历签字、盖章、时间、页码等。
二、病历评审流程要求1.医生在书写病历时应按照规范要求进行填写。
2.医生在病历填写完成后，应及时提交至相关科室的质控工作人员，进行初步审核。
3.质控工作人员应审核病历是否完整、规范，同时保证个人信息的保密。
4.初步审核通过后，病历将进入组织部门进行统一的评审。
三、病历评审内容要求1.询问病人症状及病史，了解各项医学检查、实验室检查以及药物治疗的结果。
2.对病历各项记录进行分析、提出意见，同时应根据实际情况和实际治疗过程进行细致的讨论。
3.评审应针对医生的诊断和治疗方案提出意见与建议，为医生提供改进医疗技术的建议，推动医学研究和医学进步。
四、病历评审人员要求1.病历评审组应由具有丰富临床经验的专家组成，对重要病例建立纵向管理制度，保证对该病例的全程严格管理。
2.评审人员应及时分享自己在临床工作中的研究和经验，为整个专业提供参考标准。
3.坚持以患者为中心，充分尊重和保护患者的隐私权和知情权。
五、病历评审结果要求1.及时把评审意见反馈给医生，做到有针对性地指导医生的后续治疗。
2.对于重要病例，应进行跟踪管理，保证病人能够在最短的时间内得到及时的救治。
3.通过评审，和改进医疗诊疗质量，为医生提供实验依据和指导标准，促进医疗质量的不断提高。
病历评审是医院完善医疗服务质量和保障患者权益的一个重要环节，必须在严格质控的体制下展开。
只有做到全面、细致、客观地评价病历，才能在诊疗中真正把握病情、准确判断治疗方案，为患者提供更加全面有效的医疗服务。
河南省三级医院病历质量评价标准
2、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
1
3、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
5
抢救内容有缺陷
1/次
开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致
5
13、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成（0。5分）
无交、接班记录，转科记录、阶段小结
2
未在规定时间内完成
2
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
2
14、出院前应有上级医师同意出院的病程记录
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级医师
首次查房
记录
5
1、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成(每周至少1次)
单项扣分
2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
签署的知情同意书仅有签名,无表态意见
1
（六）
医嘱
单及
辅助
检查
单
5分
医嘱单
2
1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2、医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容
临床科室“三甲”资料的具体要求
临床科室“三甲”资料的具体要求一、重点归档病历1.告病重、病危、疑难、死亡病例2.发生了赔付的医疗纠纷病例3.属新技术、新业务4.致残手术5存在非计划再次手术（二进宫） 6住院时间超过一月7.实施了人工材料植入、置换手术 8.住院过程中有输血治疗（以上8方面的病历时限自2011年1月起）9.属临床路径、单病种质控范畴的 10.属于“三甲”技术水平考核项目（以上2方面的病历时限自2011年10月起）二、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2011年1月起准备）…①记录本的内容与病历一致、相符；②少数科室每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；③格式要求按照封2的不变，内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②格式要求照封2的不变，内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；③出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）①新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”；②格式要求照封2的不变，交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；③做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；[4.学习记录本（自2012年1月起准备）①每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；②院内组织的各种学习可代替科内业务学习；③记录本人手两册，一本为学习记录本（包括业务学习、知识培训、医德医风、法律法规等学习），其他需要记录的东西（如：各种行政会议记录等）的均置于工作记录本内。
两种记录本由物资采购中心统一制定，下周5开始领用；5.医疗投诉登记本（自2012年1月起准备）①要实事求是的记录，凡是发生的均要记录，不要流于形式；②由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；6.患者回访登记本（自2012年1月起准备）重点是回访时间具体、回访内容到位。
全国三级综合医院病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
三甲科室备查病历质量要求
阜阳市第二人民医院“创三甲”备查病历质量要求一、备查病历数目要求：床位数达到35张的科室要求准备近三年（08-10）每年至少100份归档病历备查。
床位数35张以下的科室要求准备近三年（08-10）每年至少60份归档病历备查。
三年的备查病历中包括三年全部死亡病历、20份输血病历（不足的按实际数目准备）、三新项目病历（每项5份准备）、20份疑难危重抢救病历（不足的按实际数目准备）。
如果准备的必备技术项目病历符合以上要求，技术项目病历可以作为备查病历，可以不再单独准备备查病历。
二、必备技术项目病历准备要求：感染病区按照《安徽省三级传染病专科医院评审标准2010版》、综合病区按照《安徽省三级综合医院临床技术标准2010版》所列项目准备。
每年每项5例，按08-10年准备，确实病例较为稀少的，可以放宽到5年之内。
三、备查病历和技术病历书写质量具体要求：1、首页：填写完整、规范、诊断和其他诊断明确。
2、出院记录：应详细提供诊断、诊治过程、治疗效果、出院带药（每种药名、剂量、方法和天数），出院注意事项、随诊或复诊，康复意见明确，且有主治以上职称医师签字。
3、入院记录：主诉产生第一诊断，病史完整、体格检查无漏项，书写者须有执业医师资格且要有上级医师审签。
4、诊断要及时、准确、全面规范，次要诊断无遗漏、入出院诊断符合率及三日确诊率符合要求。
5、首次病程录应有病史特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定详细的诊疗计划。
6、病程记录：①要体现三级查房制度，住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。
病程记录的次数：危重病人病情变化随时记录，医嘱更改、重要的检验检查结果分析、输血、有创操作要及时记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天应记录一次。
每周应有1-2次规范的主治医师查房和副高以上医师查房记录。
手术病人必须有“术前小结”，术后病程记录要连续三天。
三级医院评审标准之二十六病历管理与持续改进
二十六、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要素与方法备注MQI.26.1病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
MQI.26.1.1【达到“ C”级】按照《医疗机 1. 医院设置病案科。
构病历管理规 2. 非相关专业的人员<50%。
定》等有关法3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。
规、规范的要4. 配设计算机系统等相应的设施、设备与人员梯队。
求, 设置病案科 , 由具备专【达到“ B”级】门资质的人员除达到“ C”的标准外，还应：负责病案质量 1.高、中、初级人员结构梯队合理。
管理与持续改 2.有从事病案管理五年以上，高级以上职称的人员负责。
进工作。
配设 3.非相关专业人员 <20%.相应的设施、设备与人员梯队。
MQI.26.1.2【达到“ C”级】制定病案管 1. 有病案工作制度的文件。
理、使用等方 2. 有病案工作流程的文件。
面的制度、规 3. 知晓本岗位要履行的职责要求。
范、流程等执行文件。
并对相关人员进行【达到“ B”级】培训与教育。
除达到“ C”的标准外，还应：1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.科室要按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
4.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
MQI.26.2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
MQI.26.2.1【达到“ C”级】按规定为门 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
诊、急诊、住 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。
院患者写书病 3.住院患者的姓名索引：历记录。
（ 1）患者个人的基本信息。
（ 2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。
应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。
还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
三甲医院日间手术病历记录规定
三甲医院日间手术病历记录规定1. 目的和适用范围本文档的目的是规范三甲医院日间手术病历记录的内容和格式，适用于所有日间手术患者的病历记录。
2. 病历记录的要求2.1 必要信息每份日间手术病历记录应包含以下必要信息：- 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；- 就诊日期和时间：记录就诊日期和手术开始时间；- 主要诊断：明确患者的主要诊断；- 手术名称和编号：详细描述日间手术的名称和编号；- 手术医生及助手信息：记录主刀医生和助手的姓名和职称，并标明主刀医生；- 麻醉方式：明确采用的麻醉方式；- 手术过程：简要描述手术的关键步骤和特殊情况；- 术中并发症和处理：如有术中并发症，需详细记录并描述相应处理方法；- 手术耗时：记录手术的总耗时；- 手术结束情况：包括手术结束时间、手术评估和处理、手术结构等。
2.2 补充信息除了必要信息外，鼓励在日间手术病历记录中包含以下补充信息：- 护理措施：记录手术过程中给予患者的护理措施；- 输血情况：如有输血，需记录输血的相关信息；- 病情变化和处理：如有患者病情变化，需详细记录并描述相应处理方法；- 出院指导：提供适当的出院指导和建议。
3. 病历记录格式3.1 纸质病历格式纸质病历应清晰、完整地记录所有必要信息和补充信息，并按照时间顺序进行编号和整理。
3.2 电子病历格式电子病历应能够确保所有必要信息和补充信息的准确记录，并具备权限控制和安全存储等功能。
4. 病历记录的签名与审核每份日间手术病历记录应由主刀医生签名，并经过相关医务人员审核。
5. 病历记录的保存和归档日间手术病历记录应按照相关规定进行保存和归档，确保长期保存和易于检索。
6. 异议处理如对日间手术病历记录有异议，医务人员应准确记录并及时处理。
以上是三甲医院日间手术病历记录的规定，请医务人员严格按照规定进行操作和记录，以确保医疗质量和患者安全。
医院评审中病历质量检查要点
医院评审中病历质量检查要点医院评审工作的核心是质量和安全。
（主要是医疗质量和医疗安全）对病历书写中涉及到医疗质量、病人的安全和病人知情同意权的内容作为检查的重点，从中审查、评估医院保证医疗质量、医疗安全的基本设施、工作制度、技术规程、成员资质及运行情况。
通过医院评审向公众提供高质量和安全的服务。
门诊病历质量评估要点：门诊病历书写质量检查重点:1、病史采集准确、完整2、查体具体、规范3、确诊及时、正确（三次确诊情况）4、处理措施及时、得当5、检查有针对性6、病人知情权的维护【一般项目】每页病历记录必须有患者姓名、病案号。
每次就诊要求有就诊日期、时间、科别.【主诉】1、初诊病人必须写主诉。
2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前，取药”.3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、体征等。
【现病史】1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,重点突出，有必须的鉴别诊断资料。
2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。
未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。
【查体】1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示.与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。
2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查.【既往史和其它病史】1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。
2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。
【辅助检查】将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。
【三次确诊】如三次不能确诊，须请示上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见,记录在病历中。
【处理】1、记录所开各种化验及影像学检查项目。
2、记录所采取的各种治疗措施。
3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有：术前患者知情同意签字；术前常规检查齐备；要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。
市级三级综合医院病历质量评比标准
永川三级综合医院病历质量评比标准
说明：
1. 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2. 终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
3. 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65-77分，丙级病历≤65分。
4. 表中所列单项否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5. 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）
6. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
11。
三甲评审对病案室的要求
三甲评审对病案室的要求主要包括以下几个方面：
病案记录的完整性、准确性和规范性：病案室需要确保病案记录的完整性，包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗和随访等。
同时，病案记录需要准确反映患者的病情和诊疗过程，不得出现错误或遗漏。
此外，病案记录的格式和内容需要符合规范，以便于阅读和理解。
及时整理和归档病历资料：病案室需要按照规定的时间节点及时整理和归档病历资料，确保病历资料的完整性和连续性。
同时，需要对不同类型的病历资料进行分类和标识，以便于查找和管理。
病案管理制度的建立和执行：病案室需要建立规范的病案管理制度，明确病案的收集、整理、归档、保存和利用等环节的要求和工作流程。
同时，需要加强对病案质量的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病案质量的稳定提高。
配合临床工作：病案室需要积极配合医院各科室的临床工作，包括与医生和护士的沟通协调，确保诊疗过程的顺利进行。
需要及时收集和归档医生开具的病历资料，并按照临床科室的安排提供给相应的医护人员。
电子病历系统的建设和使用：随着信息技术的发展，电子病历系统逐渐成为医院信息化建设的重要组成部分。
病案室需要建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、传输、检索和利用等功能。
同时，需要确保电子病历系统的安全性和可靠性，保障患者的隐私和合法权益。
总的来说，三甲评审对病案室的要求旨在提高病案质量和管理水平，保障患者的诊疗质量和安全。
临床科室“三甲”资料的具体要求
临床科室“三甲”资料的具体要求一、重点归档病历1.告病重、病危、疑难、死亡病例2.发生了赔付的医疗纠纷病例3.属新技术、新业务4.致残手术5存在非计划再次手术（二进宫）6住院时间超过一月7.实施了人工材料植入、置换手术8.住院过程中有输血治疗（以上8方面的病历时限自2011年1月起）9.属临床路径、单病种质控范畴的10.属于“三甲”技术水平考核项目（以上2方面的病历时限自2011年10月起）二、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②少数科室每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；③格式要求按照封2的不变，内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②格式要求照封2的不变，内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；③出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）①新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”；②格式要求照封2的不变，交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；③做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；4.学习记录本（自2012年1月起准备）①每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；②院内组织的各种学习可代替科内业务学习；③记录本人手两册，一本为学习记录本（包括业务学习、知识培训、医德医风、法律法规等学习），其他需要记录的东西（如：各种行政会议记录等）的均置于工作记录本内。
两种记录本由物资采购中心统一制定，下周5开始领用；5.医疗投诉登记本（自2012年1月起准备）①要实事求是的记录，凡是发生的均要记录，不要流于形式；②由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；6.患者回访登记本（自2012年1月起准备）重点是回访时间具体、回访内容到位。
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写,经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后.
2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年（2012、2013、2014年度）的病历.
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历,即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
2.关于手术病历的要求：
4
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求:
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
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16。
甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
2.关于手术病历的要求：
3.关于输血病历的要求：
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
5.其他。
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关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
2.关于手术病历的要求：
3.关于输血病历的要求：
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
5.其他。