痉挛型双瘫患儿的报告
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• • • • ＡＤＬ能自理 能站 行走 将来能上学
3、反射的评定 (reflex assessment)
• 腱反射
• • • • 膝腱反射左（+），右（+） 跟腱反射左（+），右（+） 踝阵挛左（-），右（－） 膑阵挛左（-），右（—）
• 病理反射
• Hoffmann征：左（+），右（＋） • Babinski征：左（-），右（－）
个人社会生活史：
• 家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、 爷爷五口之家。 • 经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工 厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费 用。 • 爱好：玩，看电视 • 医疗费用支付方式：自费
其他科室相关情况：
• Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平 衡、站立、生活自理。 • Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、 站、穿脱袜子等。 • Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩， 改善其ＲＯＭ,提高其骨盆控制能力，提高其站 立、步行能力。 • Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。
作业疗法的评价 （Initial assessment）
１、整体印象 (general impression)：
性格欠活泼、不太爱动，能进行 简单的短句水平的交流，但不太 爱说话，注意力集中时间短，经 常注意突然出现的人或事。
2、患者奶奶及姥姥的要求： (demand of his grandma)
痉挛型双瘫患儿的报告
(study report)
实习学生：黄富表 指导老师：陈蕊 奈良进弘
前言(preface)
１、此次报告是在陈老师、奈良老师的悉心指导以及得到患儿的姥姥、 奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特在次表示感谢。 ２、选择该病人的理由： 1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型（typical)，需要一个ＯＴ师 去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更具有挑战性（challenge）。 2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高 （active）。 ３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ 的干涉会比较明显。 ４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研 究，能更好的掌握该病种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问 题的方法。 ５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。
姿势反射
• • • • • • ＡＴＮＲ（—） ＳＴＮＲ（－） 阳性支持反射：左（+），右（＋） 坐位平衡反应（＋） 立位平衡反应（－） 保护性伸展反应：下方，前方以及侧方 均为（＋），后方（－）
４、肌张力 （改良的Ashworth法）
• 下肢 ：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张 力Ⅱ级 • 上肢 ：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张 力Ⅰ级
患儿基础情况 （identification of the patient）
• 性别：男
• 年龄：4岁3个月
• 申请做OT时间：2005年8月30日
医学情况（medical history）：
• 诊断：脑性瘫痪 痉挛型双瘫（中度） • 现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产,胎龄 8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入 保暖箱10天。母婴期患“糖尿病”“羊水过 多”。因患者至今不能独站、独走入我院进行 康复治疗 • 既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑 瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初 在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、 针灸、按摩等训练，病情好转。
号木钉。
• （2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指
•
• • • •
腹，食指指腹捏取中号木钉。 b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹 （或指腹）捏起。 c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木 （2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会将积木掉到地上。 d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插 在一起。 e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训练 用螺丝，而且拧得很不自如。 f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。
８、运动能力评价
(movement assessment)
1）姿势观察 (posture observation)
• ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主 动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。当髋、膝关 节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。 • b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节 能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧时，手掌不能向 下，肘关节有屈曲。 • c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背， 下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下肢。 • d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。
10、认知行为能力的评定：
• （1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的 特性及规律，但有时记不清昨晚吃了什么，能记住早 餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结 构，熟悉周围的人及不太复杂的环境。 • （2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作 （如奥特曼等），经过一段时间后能再现所记住的动 作和声音。 • （3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游 戏，将积木当作汽车），玩的时候比较刻板，别人教 他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游 戏，自己扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要 家长看护，而且在玩的过程中和同伴交流不多。
５、关节活动度情况(ROM) • 踝关节背伸轻微受限 （具体度数未测量）
６、感知觉 (sensory)
• 较正常儿稍迟钝，视力不好， 需戴眼镜（散光、弱视）
７、智力（韦氏幼儿智力量表测验（心理 科检查结果））：
• 语言分：４３ • 操作分：３０ • 总分： ７３ 语言智商：９０百度文库作业智商：７１ 总智商： ７９ 属正常水平 属边界水平 属边界水平
２）动作分析 (locomotion)
• ａ、翻身： 能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯 卧位之间的翻身。 • ｂ、手膝爬： 可爬行２５米以上，手膝交替自如。 • ｃ、坐起： 先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至 手膝跪位再翻到跪坐位； • ｄ、站起：不能自己扶物站起
9、手功能的评定：
• （1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大
3、反射的评定 (reflex assessment)
• 腱反射
• • • • 膝腱反射左（+），右（+） 跟腱反射左（+），右（+） 踝阵挛左（-），右（－） 膑阵挛左（-），右（—）
• 病理反射
• Hoffmann征：左（+），右（＋） • Babinski征：左（-），右（－）
个人社会生活史：
• 家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、 爷爷五口之家。 • 经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工 厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费 用。 • 爱好：玩，看电视 • 医疗费用支付方式：自费
其他科室相关情况：
• Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平 衡、站立、生活自理。 • Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、 站、穿脱袜子等。 • Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩， 改善其ＲＯＭ,提高其骨盆控制能力，提高其站 立、步行能力。 • Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。
作业疗法的评价 （Initial assessment）
１、整体印象 (general impression)：
性格欠活泼、不太爱动，能进行 简单的短句水平的交流，但不太 爱说话，注意力集中时间短，经 常注意突然出现的人或事。
2、患者奶奶及姥姥的要求： (demand of his grandma)
痉挛型双瘫患儿的报告
(study report)
实习学生：黄富表 指导老师：陈蕊 奈良进弘
前言(preface)
１、此次报告是在陈老师、奈良老师的悉心指导以及得到患儿的姥姥、 奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特在次表示感谢。 ２、选择该病人的理由： 1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型（typical)，需要一个ＯＴ师 去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更具有挑战性（challenge）。 2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高 （active）。 ３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ 的干涉会比较明显。 ４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研 究，能更好的掌握该病种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问 题的方法。 ５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。
姿势反射
• • • • • • ＡＴＮＲ（—） ＳＴＮＲ（－） 阳性支持反射：左（+），右（＋） 坐位平衡反应（＋） 立位平衡反应（－） 保护性伸展反应：下方，前方以及侧方 均为（＋），后方（－）
４、肌张力 （改良的Ashworth法）
• 下肢 ：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张 力Ⅱ级 • 上肢 ：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张 力Ⅰ级
患儿基础情况 （identification of the patient）
• 性别：男
• 年龄：4岁3个月
• 申请做OT时间：2005年8月30日
医学情况（medical history）：
• 诊断：脑性瘫痪 痉挛型双瘫（中度） • 现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产,胎龄 8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入 保暖箱10天。母婴期患“糖尿病”“羊水过 多”。因患者至今不能独站、独走入我院进行 康复治疗 • 既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑 瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初 在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、 针灸、按摩等训练，病情好转。
号木钉。
• （2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指
•
• • • •
腹，食指指腹捏取中号木钉。 b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹 （或指腹）捏起。 c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木 （2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会将积木掉到地上。 d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插 在一起。 e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训练 用螺丝，而且拧得很不自如。 f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。
８、运动能力评价
(movement assessment)
1）姿势观察 (posture observation)
• ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主 动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。当髋、膝关 节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。 • b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节 能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧时，手掌不能向 下，肘关节有屈曲。 • c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背， 下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下肢。 • d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。
10、认知行为能力的评定：
• （1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的 特性及规律，但有时记不清昨晚吃了什么，能记住早 餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结 构，熟悉周围的人及不太复杂的环境。 • （2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作 （如奥特曼等），经过一段时间后能再现所记住的动 作和声音。 • （3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游 戏，将积木当作汽车），玩的时候比较刻板，别人教 他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游 戏，自己扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要 家长看护，而且在玩的过程中和同伴交流不多。
５、关节活动度情况(ROM) • 踝关节背伸轻微受限 （具体度数未测量）
６、感知觉 (sensory)
• 较正常儿稍迟钝，视力不好， 需戴眼镜（散光、弱视）
７、智力（韦氏幼儿智力量表测验（心理 科检查结果））：
• 语言分：４３ • 操作分：３０ • 总分： ７３ 语言智商：９０百度文库作业智商：７１ 总智商： ７９ 属正常水平 属边界水平 属边界水平
２）动作分析 (locomotion)
• ａ、翻身： 能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯 卧位之间的翻身。 • ｂ、手膝爬： 可爬行２５米以上，手膝交替自如。 • ｃ、坐起： 先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至 手膝跪位再翻到跪坐位； • ｄ、站起：不能自己扶物站起
9、手功能的评定：
• （1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大