实验报告封面和原始数据记录表20150514(医大)
汇报附件(一)统一实验记录本
第三条实验记录是指在科学研究过程中，应用实验、观察、调查或资料分析等方法，根据实际情况直接记录或统计形成的各种数据、文字、图表、声像等原始资料。
第四条实包括：
（一）实验名称：每项实验开始前应当注明实验名称。
（十一）实验的保存地点及保密要点；
第十六条实验工作应当在课题负责人的指导下实施，并严格遵守实验方案和标准操作规范。实验过程中不论出现什么现象，都要如实详细记录。
第十七条实验过程中如需修改实验方案，须经课题负责人批准。实验方案修改的内容、理由应当记入档案，并与原实验方案一起保存。
第十八条实验过程中，数据的记录应当按照国家中医药管理局《中医药科研实验记录规定》执行。
（二）实验方案：每项实验的首页应当有一份详细的实验方案。
（三）实验时间：每次实验须按年月日顺序记录实验日期和时间。
（四）实验材料：受度样品和对照样品的来源，实验对象的基本属性；实验材料的来源和编号、实验仪器和设备名称、型号；主要试制的生产厂家、规格和生产批号；自制试剂的配制方法、配制时间和保存条件等。
（九）结果分析：每项实验结束应进行数据处理和分析，并有文字小结。
（十）实验人员：应当记录所有参加实验研究的人员。
第六条实验记录用纸统一使用实验记录本。实验记录本应按照国家中医药管理统一要求的格式负责制。计算机、自动记录仪器打印的图表和数据资料，临床研究中的检验报告书、体检表、知情同意书等应当按顺序粘贴在记录本的相应位置上。实验记录本应保持完整，不得缺页、错页或挖补。
（三）实验负责人姓名；
（四）实验对象的基本属性和选择标准；
（五）实验用试剂种类、规格、级别、来源及实验用溶液的研制方法；
（六）供试品和对照品的名称、缩写名、代号、批号；
细菌检验原始记录表(表格模板、doc格式)
BP
血凝
沙门氏菌（+，-/25g）
DHL
BS
TSI
CU
生化
血清
斜面
底层
产气H2SIFra bibliotekLDVP
KCN
AFO
备注：
检验人：复核人：
细菌检验原始记录（M-03）
单位名称：
单位地址：编号：
品名
性情泼辣，热情大方的你，让我想到一句歌词：“该出手时就出手，风风火火闯九州。”大有巾帼不让须眉的气势。思维活跃，创造力强，对于任何的挑战都能主动出击，把握住每一次机会，虽每一次未必都能成功，但你挫折打不倒你“我永远是最棒的”的信心，你总能调整前进的步伐，不断进取。
检验依据
SN0168-92 SN0169-92
SN0172-92 SN0170-92
检验项目
检验步骤
稀释度
检验结果
0.1
0.01
0.001
0.0001
0.00001
菌落总数(pes/g)
平板琼脂
大肠菌群（mpn/g）
LST
BGLB
大肠杆菌（mpn/g）
EC
EMB
I
MR
VP
C
LST
金黄色葡萄球菌（mpn/g）
你喜欢“细节或者小节，往往最能体现一个人的品格”。所以，你性格开朗、活泼可爱，用乐观感染着周围的同学；你尊敬师长，关心集体，学习自觉，尽量做到让家长老师宽心。各科成绩不太拔尖，但平衡。如此可爱的学生，老师希望你能坚定信心，有迎难而上的勇气，争取学习成绩有大的突破。
在教材中要呈现很多细腻的生活场面和真实案例。然而教材中的范例只是一种提示，它并不是唯一的或最好的。因此，老师要通过这些提示去整体把握教材，既可以利用这些范例丰富学生的认知和情感体验，又可以根据自己的教学需要进行隔离的取舍。或适当加以拓展！虽然是《思品与社会》检验时间
学生实验报告封面及扉页
学生实验报告封面及扉页第一篇：学生实验报告封面及扉页东北大学东软信息学院大连东软信息技术职业学院学生实验报告课程名称： __ 专业班级： _ _ 姓名：学号：--学年第学期实验报告注意事项1.课前必须认真预习实验，认真书写预习报告，了解实验步骤，未预习或预习达不到要求的学生不准参加实验；2.实验完毕，必须将结果交实验指导教师进行检查，并将计算机正常关机、将仪器设备、用具及椅子等整理好，方可离开实验室；3.按照实验要求书写实验报告，条理清晰，数据准确；4.当实验报告写错后，不能撕毁，请在相连的实验报告纸上重写；5.实验报告严禁抄袭，如发现抄袭实验报告的情况，则抄袭者与被抄袭者该次实验以0分计；6.无故缺实验者，按学院学籍管理制度进行处理；7.课程结束后实验报告册上交实验指导教师，并进行考核与存档。
第二篇：学生实验报告封面推荐格式2011《数字逻辑》实验报告本2010年到2011学年第二学期专业班级姓名学号指导教师罗勇军计算机实验教学中心实验实验名称日期一、实验目的二、实验内容三、电路图四、实验操作及运行结果五、实验中出现的问题和解决方法第三篇：工程可行性研究报告封面扉页********工程工程可行性研究报告第一册共二册*****公司二○一四年一月*****工程工程可行性研究报告编制单位：***公司证书等级：甲级证书编号：工咨甲***** 发证机关：中华人民共和国国家发展和改革委员会发证日期：年月日单位负责人：高级工程师总工程师：高级工程师项目负责人：高级工程师技术负责人：高级工程师主要参加人员：第四篇：安全管理制度封面扉页（封面：暗红色纸、字黑色）陈家沟煤矿安全生产管理制度第一版陈家沟煤矿编制二〇〇七年三月（扉页：白纸）陈家沟煤矿安全生产管理制度第一版陈家沟煤矿编制二〇〇七年三月关于印发《陈家沟煤矿安全生产管理制度》的通知华亭煤电陈矿发…2006‟119号矿属各单位：为了加强矿井安全生产管理，进一步贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针，规范安全生产行为，落实安全生产责任制，及时消除矿井安全隐患，保证矿井安全生产，加快“本质安全型矿井” 建设步伐，推动矿井管理工作向制度化、标准化、规范化迈进，促进安全管理水平和经济效益的不断提升，根据矿井发展的实际情况和工作需要，矿安全生产领导小组组织矿属各单位修订汇编了《陈家沟煤矿安全生产管理制度》，已审定通过，现予以印发。
(参考课件)CRFSDV临床试验病例报告表的填写与原始数据核查
•不良事件、 SAE的定义、 记录、报告、 处理、结局。
•不良反应的 判断依据。逻 辑关系、时间 关系等。
•思考：病人 完成末次随访 回家路上，下 公交车时摔死 是否报SAE， 完全无关？
•合并用药的 规定，如何甄 别？
•思考：生理 盐水、葡萄糖 注射液也要做 为合并用药记 录？
CRF 填写与核查
LOGO
1
目录
CRF的填写与核查
1. CRF填写基本要求 2. CRF填写注意事项 3. SDV内容及其原则 4. SDV前期准备工作 5. SDV常见问题处理 6. SDV完成后的思考 7. 乐复能I期SDV要点
2
CRF填写基本要求
及时并严格遵照方案
及时填写，原则上在一个访视期周期结束时，就应该填写当期的 资料；遵照方案填写，不要改变填写步骤或使用非方案要求的术 语、单位，不要将数据填写在非指定的位置等。
2.差旅准备
差旅费、机票火 车票、旅馆预定 等
3. 熟悉
方案、CRF、 SOP、核查标准 等
4. 回顾
前期SDV问题清 单、和研究者往 来文书
5. 工具
N次贴、各颜色签 字笔圆珠笔、铅笔 橡皮直尺、 计算器、数码相机、 白大褂、实习牌？
开始SDV
6
SDV内容
原始数据
筛选/入选
确认在试验前 取得所有受试者的 知情同意书； 确认 入选的所有受试者 合格（符合入排标 准）
Question 4
申办者保有患者 不被住院病历接 受的资料VS申办 者不能保有受试 者的病历资料并 保护受试者的隐
私？
没有标准答案，自己体会吧，呵呵！
思考：当现实和 法规、伦理、科 学矛盾，如何解 决？边缘游走？
临床研究病例报告表
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血液生化检验医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单. 用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
实验室检测报告及相关记录表格范本
感官、净含量、菌落总数、大肠菌群。
检验结果
项目名称
单位描述
标准要求
结果
判定
感官
形态
色泽
组织
香味
杂质
品温（中心温度）
℃
≤－18
净含量
g/袋
菌落总数
CFU/g
≤3000000
本栏以下空白
结论：
检验人（签字）：
盖章
二〇〇年 月 日
微生物检验原始记录
样品编号第 页/共 页
样品名称：
检验前样品状态：
检验报告
检品编号：
检品名称：
生产批次： 生产日期：
产品商标：
产品包装： 检验日期：
检品数量：
产品规格： 报告日期：
依据标准：
SB/T 10379-2004《速冻调制食品》
检测依据：
GB/T 5009.3～9－2003食品卫生检验方法 理化部分（一）
GB/T4789.2.3－2008食品卫生微生物学检验
样品编号第 页/共 页 样品名称 样品状态
检验项目：
检验环境： 温度℃相对湿度%
检验仪器：名称 型号 编号
仪器条件：
检验依据：
样品处理：
标准溶液：名称 浓度
标准系列参数
序列号
0
1
2
3
4
5
6
7
标准含量
吸光度值
回归方程：b= a= r=
平行样品数量
样品序次
1
2
3
4
5
6
取样量(ml/g)
吸光度值
绝对含量( μg)
样品含量
相对偏差 检毕时间： 年 月 日 时
青医实验报告册(3篇)
第1篇实验名称：（请在此处填写实验名称）实验日期：（请填写实验日期）实验地点：（请填写实验地点）实验目的：（请简要描述实验目的）实验原理：（简要介绍实验原理，包括相关化学或生物知识）实验材料：1. （材料1名称）2. （材料2名称）3. （材料3名称）……（请根据实际实验材料填写）实验仪器：1. （仪器1名称）2. （仪器2名称）3. （仪器3名称）……（请根据实际实验仪器填写）实验步骤：1. （步骤1描述）2. （步骤2描述）3. （步骤3描述）……（请根据实际实验步骤填写）实验现象：（详细描述实验过程中观察到的现象，包括颜色变化、沉淀生成、气体产生等）实验数据：1. （数据1）2. （数据2）3. （数据3）……（请根据实验结果填写数据）实验结果分析：（根据实验数据，分析实验结果，解释实验现象，并与实验原理相联系）讨论与思考：1. （讨论点1）2. （讨论点2）3. （讨论点3）……（提出实验过程中遇到的问题，或对实验结果进行进一步思考）实验结论：（总结实验结果，得出实验结论）实验注意事项：1. （注意事项1）2. （注意事项2）3. （注意事项3）……（列出实验过程中需要注意的事项，以确保实验安全和准确性）实验报告撰写人：（填写报告撰写人姓名）指导教师：（填写指导教师姓名）日期：（填写报告提交日期）---以下是一个示例，用于填充上述模板：实验名称：DNA提取实验实验日期：2023年10月15日实验地点：生物实验室实验目的：学习并掌握从大肠杆菌中提取DNA的方法。
实验原理：DNA是生物体内携带遗传信息的分子，通过破碎细胞壁、细胞膜和细胞核，释放出DNA分子，再通过特定的盐浓度和有机溶剂使DNA沉淀，从而提取DNA。
实验材料：1. 大肠杆菌菌液2. Tris-HCl缓冲液3. 95%乙醇4. 0.2M EDTA5. 3M NaCl……（请根据实际实验材料填写）实验仪器：1. 离心机2. 移液器3. 烧杯4. 漏斗5. 滤纸……（请根据实际实验仪器填写）实验步骤：1. 将大肠杆菌菌液加入Tris-HCl缓冲液中。
大学物理实验原始数据记录本--2013下
2013-2014-1学期大学物理实验原始数据记录本专业班级：姓名：学号：组号：手机：△注意：1、此本请双面打印装订，每次做实验时必须带上此本；2、此本请妥善保存，实验课程结束后，此本将以班为单位统一上交实验室；3、此本作为实验数据的原始记录，数据可以在上面填涂重做修改多次，直到合乎要求为止，错误的数据可以直接划掉，无须用橡皮、涂改液、透明胶等。
目录第一轮1311分室-电子束的偏转与聚焦 (3)1312分室-牛顿环 (4)1313分室-三线摆法测定物体的转动惯量 (5)1314分室-金属线膨胀系数的测量 (6)1315分室-数字存储示波器的使用 (7)1316分室-迈克尔逊干涉仪 (8)第二轮1311分室-圆线圈与亥姆霍兹线圈轴线上磁场的测量 (9)1312分室-分光计的调整与使用 (10)1313分室-霍耳效应及其应用 (11)1309分室-物理演示实验 (12)1315分室-空气与液体介质的声速测量 (13)1316分室-偏振光实验 (14)附录…………………………………………………………………………………………………15-17 231311实验室——电子束的偏转与聚焦【数据记录与处理】 1．电偏转(1)水平方向（X 轴）：D 为光点的位移量，V d 为电偏转电压，D 每隔5mm 测一组数据。
)mm ( D 0 5 10 15 20 25 ()V V d（2）以D 为横坐标在坐标纸上作d D V - 图（在实验报告册第5页坐标图上画出） (3) 垂直方向(Y 轴)：与水平方向同方法。
)mm ( D 0 5 10 15 20 25 ()V V d（4）以D 为横坐标在坐标纸上作d D V - 图（在实验报告册第5页坐标图上画出）上表中：电子荷质比2228222220e 8U()U =5.710m L D N h I I πμ+=⨯⨯41312实验分室——牛顿环【数据记录与处理】说明：上表中22()k m k D D +∆-=2222()()k m k m k k D D D D ++---=-+22k D D m k (mm 2) ,22()k m k D D +∆-= (mm 2)=-=+λm D D R k m k 422 (mm)22()4k m k D D R m λ+∆-∆== (mm)实验结果：±=∆±=R R R (mm)51313实验分室——三线摆法测定物体的转动惯量【数据记录与处理】表1 累积法测周期数据记录表格下盘 下盘加圆环下盘加两小圆柱11 12 2 23 3 34 4 45 5 5 摆动 20次 所需 时间 （s）平均平均平均周 期=0T s=1T sx T = s==a r 33 ==b R 33 下盘质量=0m 待测圆环质量=m 圆柱体质量=m' =0H根据以上数据，求出以下值： 待测圆环的实验值：])[(4200210201T m T m m HgRrI I I -+=-=π实验待测圆环的理论值 ：)(22221R R m I +=理论圆环的百分比：%100I I ⨯-=理论理论实验I E平行轴定理实验值：⎥⎦⎤⎢⎣⎡-+=02204)'2(21I T H gRr m m I x xπ实验平行轴定理理论值：2221x m'R m'x I +=理论平行轴百分比：%100I I ⨯-=理论理论实验I E61314实验分室——金属线膨胀系数的测量【数据记录与处理】1、测量金属杆的原长L 测量次数 12 3 平均值 L 0（mm ）2、记录对应温度时的千分表读数温度（℃） 40 45 50 55 60 千分表读数L i （mm ） 温度（℃） 65 70 75 80 85千分表读数L i+5（mm ）L i+5-L i （mm ）5515()5i i i i i LL L L L +=+-∆=-==∑ （mm ）5515()()5i i i i i L L L L L +=+⎡⎤∆--⎣⎦∆-==∑ （mm ）3、计算得到金属杆的线胀系数金属杆在（=1T C ︒，=10T C ︒）温区的线胀系数为：α =5()2525i i L L L L L+∆-∆± 1-︒C = 1-︒C1315实验分室——数字存储示波器的使用【数据记录与处理】1.观察与测量示波器电压及波形：电压峰峰值 周期波形V/div div V p-p/V ms/div div T y/ms频率 f y/KHz正弦波方波锯齿波脉冲波2．电压测量：波形正弦波 方波 锯齿波 脉冲波示波器测量峰峰值V pp(V)信号发生器显示峰峰值V pp (V)相对误差（用百分数表示）3．李萨如图形观察记录：f x：f y1：1 1：2 1：3 2：3 3：2 2:1李萨如图形NxNyf x(KHz)f y(KHz)781314实验室——迈克尔逊干涉仪【数据记录与处理】次数i 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 环数N0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 i d （mm ）mm d d d =-=∆161 mm d d d =-=∆272mm d d d =-=∆383 mm d d d =-=∆494mm d d d =-=∆5105mm d d d d d d =∆+∆+∆+∆+∆=∆)(5154321512345111()()55i i d d d d d d d d d d d d d mm=∆∆=∆-∆=∆-∆+∆-∆+∆-∆+∆-∆+∆-∆= ∑ nm dN d =∆=∆=25022λnm dd =∆∆∆=∆λ)(实验结果：nm ±=∆±=λλλ91311实验分室——圆线圈与亥姆霍兹线圈轴线上磁场的测量【数据记录与处理】1.使线圈1的水平坐标等于0cm ，测线圈1轴线上磁感应强度 坐标X(cm)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 11T μ（）(I M =100mA)B 10T μ（）(I M =0mA)B 1=B 11-B 10T μ（）1B 理T μ（）相对误差E注意：理论值与相对误差只计算X=0、5cm 、10cm 处。
Ⅱ期临床试验病例报告表样板
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
试验检测报告标准格式第二册 等级试验检测机构专用 表格填写说明
试验检测报告标准格式第二册等级试验检测机构专用表格填写说明试验检测报告标准格式第二册(等级试验检测机构专用)表格填写说明《试验检测报告标准格式》第二册（等级试验检测机构专用）表格填写说明本册表格分为试验检测试验记录表（以下简称“试验检测记录表”）和试验检测报告（以下简称“试验检测报告”）两种表格类型。
（一）数据报告采用国际标准A4型纸张（即长×宽为297mm ×210mm ）；（二）试验检测报告封面格式见图1；（三）试验检测报告内容格式见图2，图3；（四）试验检测报告正文第一页（图2）格式1、本页为委托方提供信息，包括工程信息及样品信息；2、表格标题字体为黑体小三号；3、表格一和表格二中字体：文字类为宋体五号字，数字类为Times New Roman五号字；4、页眉为检测机构名称、页脚为检测机构电话/传真号码，字体为：文字类为楷体_GB2312，5号字，数字及字母类为Times New Roman五号字；5、签字栏字体为黑体小四号字；6、本页页码设置页边距：A4纸，页面方向为竖向，上、下、右各1.5厘米，左2.5厘米，页眉页脚各0.5厘米。
在页面加注检测机构名称水印，字体为隶书、30号字，颜色浅灰，板式斜式；7、当本页1页不够时，可设置多页，在最终页签署编制人签名。
（五）试验检测报告正文第二页格式1、本页为试验检测信息，包括检测所用设备信息、试验所需基本信息及试验检测结果信息；2、表格标题字体为黑体小三号；3、表格三、表格四及表格五中文字类为宋体五号字，数字及字母类为Times New Roman五号字；4、页眉、页脚文字类为楷体_GB2312、5号字，数字类为Times New Roman五号字；5、签字栏字体为黑体小四号字；6、本页页码设置页边距：A4纸，页面方向为竖向，上、下、右各1.5厘米，左2.5厘米，页眉页脚各0.5厘米。
在页面加注检测机构名称水印，字体为隶书、30号字，颜色浅灰，板式斜式；7、当本页1页不够时，可设置多页，在最终页签署试验、审核、签发人签名。
实验室检测报告及相关记录表格范本
检验报告检品编号：检品名称：生产批次：生产日期：产品商标：产品包装：检验日期：检品数量：产品规格：报告日期：依据标准：SB/T 10379-2004 《速冻调制食品》检测依据：GB/T 5009.3～9－2003食品卫生检验方法理化部分（一）GB/T 4789.2.3－2008 食品卫生微生物学检验检验项目：感官、净含量、菌落总数、大肠菌群。
检验结果项目名称单位描述标准要求结果判定感官形态色泽组织香味杂质品温（中心温度）℃≤－18净含量g/袋菌落总数CFU/g ≤3000000本栏以下空白结论：检验人（签字）：盖章签发人（签字）：二〇〇年月日检验报告反应产品质量，与检验原始记录合并归当保存。
临沂市太合食品有限公司微生物检验原始记录样品编号第页/共页样品名称：检验前样品状态：□正常□异常仪器名称显微镜电热恒温培养箱仪器型号仪器编号检测依据：GB/T 4789.2－2008 食品卫生微生物学检验菌落总数测定GB/T 4789.3－2008 食品卫生微生物学检验大肠菌群计数检测程序：细菌菌落计数检测：取2~3个稀释度，做细菌菌落计数，36±1℃培养48h。
大肠菌群测定：取样品匀浆稀释液3个稀释度接种乳糖胆盐发酵管，做大肠菌群测定，初发酵36±1℃，24±2h，复发酵36±1℃，24±2h。
检测结果：1.细菌总数测定：取2~3个稀释度检验，36±1℃培养48h，做细菌菌落总数。
细菌总数稀释倍数10-110-210-310-4空白对照报告结果计数平皿1 细菌总数CFU/g 平皿22.大肠菌群计数：接种不同的样品稀释液于乳糖蛋白胨水培养基中，初发酵36±1℃经48±2h培养。
证实实验36±1℃经48±2h培养。
查检索表，报结果。
大肠菌群计数接种量（ml）接种管数初发酵结果分离染色结果复发酵结果报告结果+ —符合不符合+ —大肠菌群MPN/(100g)检验时间年月日时检毕时间年月日时检验人员：检验原始记录、检验报告合并装订归档。
2015大连大学学生实验报告手册(模板)
大连大学学生实验报告手册
（医学类）
教学单位
课程名称
实验学时
实验教材
学生姓名
学生班级
学号
实验报告的评分依据说明
包括对知识层面和技能层面的评价。
反映知识层面的评价体现在组织结构选取、定位、图注和描述上，这一部分占总分值的75%。
反映技能层面的评价体现在对显微镜和电脑的操作上，这一部分占总分值的25%。
主要指实验报告中图像的清晰与否，色调和亮度是否正确，图文、布局是否得当；图像的清晰与否反映显微镜的焦距调节技能，色调和亮度反映显微镜光阑使用技能和电脑操作技能；图文、布局的评价，既指放大倍数、比例、图文配置等，主要反映学生的审美技能。
注：封面和评分依据说明，反正打印一张纸，每个学生只需一份封皮。
医学实验记录表
医学实验记录表实验日期：____________________实验地点：____________________实验人员：____________________实验名称：____________________实验目的：本实验旨在____________________。
实验材料：1.____________________2.____________________3.____________________实验步骤：1.____________________2.____________________3.____________________4.____________________5.____________________实验结果：在本次实验中，我们观察到以下结果：1.____________________3.____________________4.____________________5.____________________实验数据：我们记录下了以下数据：1.____________________2.____________________3.____________________4.____________________5.____________________实验分析：基于我们的实验结果和数据，我们得出以下结论：1.____________________2.____________________3.____________________4.____________________5.____________________实验讨论：我们对实验结果和分析进行了讨论，并得出以下结论：1.____________________3.____________________4.____________________5.____________________实验结论：根据我们的实验结果和讨论，我们得出以下结论：1.____________________2.____________________3.____________________4.____________________5.____________________实验总结：本次实验对于我们的研究具有重要意义，但也存在一些局限性：1.____________________2.____________________3.____________________下一步工作：基于本次实验的结果和讨论，我们计划进行以下进一步的研究：1.____________________2.____________________3.____________________参考文献：1.____________________2.____________________3.____________________附注：____________________。
注射液的无菌检查原始记录.
注射液的无菌检查原始记录样品名称：规格：样品编号：生产单位：批号：样品状态：检验日期：完成日期：一检验依据二样品处理：取本品三检验方法：（1）直接接种法（2）薄膜过滤法稀释液、冲洗液：（1）0.1%蛋白胨水溶液（2）pH7.0氯化钠-蛋白胨缓冲液四无菌检查结果：洁净室动态测定∑= CFU/皿（规定100级∑≤1 CFU/皿）符合规定室温℃相对湿度 %细菌培养箱：真菌培养箱：压力蒸汽灭菌器：培养基名称：硫乙醇酸盐流体培养基（1）硫乙醇酸盐流体培养基（2）改良马丁培养基阳性对照菌：金黄色葡萄球菌 [CMCC（B）26 003] 生孢梭菌 [CMCC（B）64 941] 白色念珠菌[CMCC（F）98 001] 大肠埃希菌 [CMCC（B）44 102]注射液的无菌检查原始记录样品名称：规格：样品编号：生产单位：批号：样品状态：检验日期：完成日期：一检验依据二样品处理：取本品三检验方法：（1）直接接种法（2）薄膜过滤法稀释液、冲洗液：（1）0.1%蛋白胨水溶液（2）pH7.0氯化钠-蛋白胨缓冲液四无菌检查结果：基本信息【药品名称】通用名称：头孢呋肟商品名称：西力欣、明可欣、达力新英文名称：汉语拼音：xilixin【成份】头孢呋辛酯化学名称为：(6R，7R)-7-[2-呋喃基(甲氧亚氨基)乙酰氨基]-3-氨基甲酰氧甲基-8-氧代-5-硫杂-1-氮杂双环[4.2.0]辛-2-烯-2-羧酸，1-乙酰氧基乙酯【性状】本品为白色胶囊形薄膜衣片。
【作用类别】【规格】 250mg/片 125mg/片适应症头孢呋辛酯适用于敏感细菌造成的感染的治疗。
- 下呼吸道感染：如急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作和肺炎。
- 上呼吸道感染：包括耳、鼻、咽喉感染，如中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎及咽炎。
- 生殖泌尿道感染：如肾盂肾炎，膀胱炎和尿道炎。
- 皮肤及软组织感染：如疖病，脓皮病和脓疱病。
治疗成人和12岁以上儿童的早期莱姆病，以及其后对晚期莱姆病的预防。
标准实验报告(加原始数据)
六、讨论与结论（对实验现象、实验故障及处理方法、实验中存在的问题等进行分析和讨论，对实验的进一步想法或改进意见。）
七、实验打印输出结果:
实验原始记录
指导教师签字：
年月日
六讨论与结论对实验现象实验故障及处理方法实验中存在的问题等进行分析和讨论对实验的进一步想法或改进意见
实验报告
实验名称————————
课程名称————————
院系部:专业班级：
学生姓名：学号:
同组人:实验台号:
*******
实验日期:华北ຫໍສະໝຸດ 力大学一、实验目的及要求：
二、仪器用具：
三、实验原理
四、实验方法与步骤:
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离心泵实验
课程名称：
姓名：
学号：
学院：
年级专业：
同组人姓名
指导教师：
实验时间：
表1单泵特性曲线测定原始数据记录表
第套设备离心泵型号WB70/055 转速2900 r/min H0=0.45m实验时间
表2管路特性曲线测定原始数据记录表
同组人姓名：指导教师：
过滤实验
课程名称：
姓名：
学号：
学院：
年级专业：
同组人姓名
指导教师：
实验时间：
过滤实验原始数据记录表
第套设备滤浆浓度过滤面积m2实验时间
序号滤液量过滤时间θ/s
V/ml ΔP1＝MPaΔP2＝MPaΔP3＝MPa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
实验起始温度℃
实验终止温度℃
同组人姓名：
指导教师（签名）：
传热实验
课程名称：
姓名：
学号：
学院：
年级专业：
同组人姓名
指导教师：
实验时间：
表1 普通套管换热器实验原始数据记录表
第套设备实验时间
实验内管外径：d2=22.01mm 实验内管内径：d1=19.25mm 测量段长度：l =1m
序号空气进口温度
(℃)
空气出口温度
(℃)
壁面温度
(℃)
空气流量
(kPa)
1
2
3
4
5
6
7
表2 强化套管换热器实验原始数据表
第套设备实验时间
实验内管外径：d2=22.01mm 实验内管内径：d1=19.25mm 测量段长度：l =1m 螺旋线圈丝径：h =1mm 螺旋线圈丝径：H =40mm
序号空气进口温度
(℃)
空气出口温度
(℃)
壁面温度
(℃)
空气流量
(kPa)
1
2
3
4
5
6
7
同组人姓名：
指导教师（签名）：
吸收实验
课程名称：
姓名：
学号：
学院：
年级专业：
同组人姓名
指导教师：
实验时间：
填料吸收塔传质实验原始数据记录表第套填料层高度Z=0.4m 塔径D=0.075m填料种类：拉西环填料尺寸：10×10×1.5mm；被吸收的气体混合物：空气+氨混合气；吸收剂：水
注：*此处温度可用大气温度替代。
同组人姓名：
指导教师：
填料吸收塔传质实验数据处理表
第套填料层高度Z=0.4m 塔径D=0.075m填料种类：拉西环填料尺寸：10×10×1.5mm；被吸收的气体混合物：空气+氨混合气；吸收剂：水
注：*此处温度可用大气温度替代。
精馏实验
课程名称：
姓名：
学号：
学院：
年级专业：
同组人姓名
指导教师：
实验时间：
精馏实验原始数据记录表（塔）第套设备实验时间：
同组人姓名：
指导教师（签名）：
干燥实验
课程名称：
姓名：
学号：
学院：
年级专业：
同组人姓名
指导教师：
实验时间：
干燥实验原始数据记录表
第套物料绝干重量Gc＝g 物料表面积A＝m2加热1电流表读数A加热2电流表读数A
2
同组人姓名：
指导教师（签名）：。