呼吸系统疾病1慢支和慢阻肺COPD

慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是呼吸内科的常见病，本单元内容在历年考试中分值为5分左右。在考试中应重点关注诊断与治疗两部分。

【大纲要求】

（1）病因和发病机制

（2）病理生理

（3）临床表现、临床分型

（4）实验室和其他检查

（5）诊断与鉴别诊断

（6）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念

（7）并发症

（8）治疗

（9）预防

一、概述

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作的慢性过程。

并发症：阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺原性心脏病。

阻塞性肺气肿（简称肺气肿）是由于吸烟和慢性支气管炎等原因引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气、气道弹性减退、气腔壁膨胀、破裂而产生，临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征。

二、病因和发病机理

（一）慢性支气管炎的病因和发病机制

1.外因

（1）吸烟：慢支与吸烟有密切关系，吸烟为慢支的最主要病因。

（2）感染因素：感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。其中细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、草绿色链球菌（又称甲型溶血性链球菌）和奈瑟球菌多见。

（3）理化因素：常为慢支的诱发病因之一。

（4）气候：常为慢支发作的重要原因和诱因。

（5）过敏因素：喘息型慢支的发病与过敏因素有关。

2.内因：

（1）呼吸道局部防御及免疫功能减低。

（2）植物神经功能失调。

综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，在气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。

（二）阻塞性肺气肿的发病机制

1.炎症→细支气管管腔狭窄→不完全阻塞→呼气时气道过早闭合→肺泡残气量增加→肺泡过度充气。

2.炎症→破坏小支气管壁软骨→失去其支架作用→呼气时支气管过度缩小或陷闭→肺泡内残气量↑。

3.炎症→白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶↑→损害肺组织和肺泡壁→多个肺泡融合成肺大泡。

4.肺泡壁毛细血管受压→肺组织供血减少致营养障碍→肺泡壁弹性↓。

5.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡：人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要为α1-抗胰蛋白酶），

①吸烟→中性粒细胞释放弹性蛋白酶↑，烟雾中的过氧化物→α1-抗胰蛋白酶的活性↓，导致肺组织弹力纤维分解，造成肺气肿。②先天性遗传缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。

真题：

1、有关慢性支气管炎（慢支）发病的外因，错误的是：

A.长期吸烟与慢支发生有密切关系

B.感染是慢支发生与发展的重要因素

C.理化因素的慢性刺激为慢支的诱因

D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因

E.慢支的发病与过敏因素无关

正确答案：E

2.慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为

A.肺炎克雷白杆菌

B.流感嗜血杆菌

C.大肠杆菌

D.变形杆菌

E.绿脓杆菌

正确答案：B

三、病理生理

（一）慢支：早期主要是纤毛上皮细胞的损害，以后逐渐出现管壁纤维化与管腔狭窄。当病变蔓延至细支气管和肺泡壁时.可形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和肺间质纤维化。慢支早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常，随着病情加重而出现大、小气道气流阻塞。

（二）肺气肿：肺过度充气、膨胀，肺组织弹性降低，常有肺大泡形成。呼吸功能变化主要表现为残气容积增加；大、小气道气流阻塞；以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调，引起肺换气功能障碍。由于通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留，而出现呼吸呼吸衰竭。

真题：慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是

A.肺泡膨胀

B.细支气管不完全阻塞

C.肺泡壁弹性减退

D.肺小动脉痉挛

E.肺纤维化

正确答案：B

四、临床表现、临床分型

（一）症状

慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。

当慢支并发阻塞性肺气肿时，在原有咳、痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。

（二）体征

慢支急性发作期可有肺部散在的干、湿啰音，以背部和肺底部较多，咳嗽后可减少或消失。喘息型慢支肺部可听到哮鸣音，而且不易完全消失。

并发肺气肿：视诊：桶状胸；触诊：语颤减弱；叩诊：过清音、肺下界降低；听诊：呼吸音减弱。

（三）临床分型分期

1.慢支的临床分型

（1）单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。

（2）喘息型：除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鸣音。目前认为，喘息型慢支实质上为慢支合并哮喘。

2.慢支的临床分期

（1）急性发作期：只在1周内出现脓性或粘性痰，痰量明显增加，可伴有发热等各种炎症表现，或1周内咳、痰、喘任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。

（2）慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上者。

（3）临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

真题

1.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是

A.咳嗽加重

B.咳白色泡沫痰与粘液痰

C.咳脓性痰且痰量增加

D.肺部有哮鸣音

E.肺底部有细湿啰音

正确答案：C

2.不属于阻塞性肺气肿的体征是

A.桶状胸

B.触觉语颤增强

C.肺下界和肝浊音界下降

D.叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出

E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长

正确答案：B

五、实验室和其他检查

（一）X线检查慢支早期可无异常，随病情发展引起支气管壁增厚或肺间质炎症与纤维化，可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，以下肺野较明显。合并感染时肺纹理周围可有斑点状模糊阴影。肺气肿时可显示胸廓扩张，肋间隙增宽，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。

（二）呼吸功能检查

①慢支早期无异常。

②如有小气道阻塞时,最大呼气流速——容积曲线在75%和50%肺容量时,流量明显降低,它比第1秒用力呼气容积更为敏感，但频率依赖性肺顺应性最敏感。