第二十九章+生殖内分泌系统(第1~2节)

（五）治疗
3. 调整月经周期 （3）孕激素法 • 适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者 • 月经周期后半期服用，连用10~14日，3个周期为一疗程
黄体酮10mg/d
出血
停药 撤药性出血
周期日期 6
10
15
用药日数
1
20
25
5
10
孕激素法示意图
（五）治疗
5. 促排卵 • 青春期患者不使用促排卵药物 • 有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗 6. 宫内孕激素缓释系统 • 在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长 • 能减少经量80%～90%，有时甚至出现闭经
（一）黄体功能不足
临床表现： • 月经周期缩短 • 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 • 不孕或易发生早期流产
诊断： • 月经周期缩短、不孕或早孕时流产 • 妇科检查无引起出血的生殖器官器质性病变 • 基础体温双相型，高温相<11日 • 子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日
基础体温双相型
因撤退出血量较多，HB不低于8g/dl方可使用 若撤退性出血量较多，可用止血药物 如子宫内膜较厚，可用5-7天黄体酮
（五）治疗-止血
1.性激素 -内膜脱落法 -内膜修复法 目的：给予足量雌激素，使子宫内膜处于同步增殖生长，螺旋小动脉关闭 止血快，一般4-6小时止血 适用于HB低于8g/dl或一般状况较差不宜行黄体酮撤退性出血者 用法：1.苯甲酸雌二醇2mg 每4-6小时肌注一次（每日总量不超过12mg），血止3天后减量，每3天减一 次，每次不超过原剂量的1/3，当血红蛋白达10g/dl以上时可使用黄体酮撤退出血，同时补铁纠正贫血
（四）诊断
1. 病史 年龄 现病史：出血开始时间LMP、持续时间，月经间隔天数，是否规律，经量多/少/ 不定，经期天数是否延长，每次经期天数一致/不定，不规则出血后治疗经过非常 重要 既往月经史及婚育史 避孕措施：是否使用紧急避孕药物等 相关病史：引起月经失调的内分泌疾病 或凝血功能障碍性疾病 用药情况：近期有无服用干扰排卵或者抗凝药物等
月经临床评价指标 周期频率 21-35 周期规律性 （近1年）
经期长度 3-7
经期出血量 20-80
AUB术语范围
术语 月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
范围 ＜21日 ＞35日 ＜7日 ≥7日 ≥6个月无月经 ＞7日 ＜3日 ＞80ml ＜5ml
国际
（二）子宫内膜不规则脱落
临床表现： • 表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多 诊断： • 月经周期正常，但经期延长 • 基础体温呈双相型，但下降缓慢 • 在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的
内膜，与增生期内膜并存
基础体温双相型
子宫内膜不规则脱落
（二）子宫内膜不规则脱落
（五）治疗
治疗原则 • 青春期及生育年龄无排卵性出血 ——止血、调整周期、恢复排卵 • 绝经过渡期出血 ——止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变
（五）治疗-止血
1.性激素 -内膜脱落法 -内膜修复法 -内膜萎缩发法
应注意激素治疗的禁忌证！！！
（五）治疗-止血
1.性激素 -内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血也称药物刮宫法 方法：黄体酮 20mg/日 肌注 共三天 停药后撤退性出血如月经量，2-3天量多，一周止血 注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止
第29章
生殖内分泌疾病
作者 : 刘洋
单位 : 赤峰市医院
第一节
异常子宫出血
正常月经
• 大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系统的启动 • 卵巢内卵泡发育与排卵 • 卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜 • 卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激素水平下降 • 内膜失去支持而脱落 • 上诉任何部位发生异常就会出现月经不调或闭经
2.补佳乐4-6mg，每8小时口服一次，血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持1mg，至血止20天停 药，当血红蛋白达10g/dl以上时可使用黄体酮撤退出血，同时补铁纠正贫血
（五）治疗-止血
1.性激素 -内膜脱落法 -内膜修复法 -内膜萎缩发法 1.大剂量孕激素（应用至HB>10g,停药来月经）：左旋18甲基缺诺酮 3-5mg/日 2.GnRH 药物 每月一次 3.放环：曼月乐
下丘脑-垂体-卵巢轴 功能调节
靶细胞效应异常
卵巢不排卵
下丘脑 垂体 卵巢
二、无排卵性异常子宫出血
（一）病因和分类
• 青春期 50.2% • 生育期：31.7% • 绝经过渡期：19.1%
• 青春期无排卵
青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全+内外环
境影响
排卵障碍
➢绝经过渡期无排卵
黄体功能不足
（一）黄体功能不足
治疗： • 促进卵泡发育：促排卵治疗 • 促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素 • 黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素 • 黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素 • 人工周期：口服避孕药
（二）子宫内膜不规则脱落
发病机制： • 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 • 内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落 病理： • 月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜
（五）治疗-止血
2. 刮宫术 • 可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变 • 对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术
3. 辅助治疗 • 止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等 • 丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力 • 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子 • 矫正贫血 • 抗炎治疗
（四）诊断
1. 病史 2. 体格检查 • 妇科检查和全身检查 • 排除生殖道及全身性器质性病变 3. 辅助检查：目的鉴别诊断，确定病情严重程度，明确有无合并症 （1）刮宫：诊断+治疗，止血，内膜送病理明确诊断 （2）超声检查：除外器质性病变 （3）宫腔镜检查除外器质性病变 （4）基础体温测定：鉴定有无排卵
无排卵性功能失调性子 宫出血的BBT：单相型
（四）诊断
3. 辅助检查
（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病：了解不排卵 原因 （6）妊娠试验：除外妊娠 （7）宫颈细胞学检查：除外器质性病变 （8）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血程度 （9）凝血功能测定：除外血液相关疾病
➢ AUB-C： 全身凝血相关疾病 ➢ AUB-O： 排卵障碍 （无排卵、有排卵 ） ➢ AUB-E：子宫内膜局部异常 ➢ AUB-I：医源性 ➢ AUB-N：未分类
二、无排卵性异常子宫出血
（一）病因和分类
• 由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系 统器质性病变引起的异常子宫出血。
（四）诊断
1. 病史 2. 体格检查 • 妇科检查和全身检查 • 排除生殖道及全身性器质性病变 3. 辅助检查： （1）刮宫 （2）超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型
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（四）诊断
1. 病史 2. 体格检查 • 妇科检查：排除阴道或宫颈病变，了解子宫大小正常/增大，轮廓光滑与否，
对称/不规则，质地软/硬，有无压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自 宫颈管 • 全身检查：检查有无贫血及内分泌疾病：如甲亢、甲减、雄激素增多症多毛、 肥胖、泌乳等 • 排除生殖道及全身性器质性病变
• 世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆 • 2009年国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子
宫出血相关术语”的共识及 “育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类 PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究
国内
• 妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况 • 为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治
➢ AUB-C： 全身凝血相关疾病 ➢ AUB-O： 排卵障碍 ➢ AUB-E：子宫内膜局部异常 ➢ AUB-I：医源性 ➢ AUB-N：未分类
分类
• 内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E • 由于神经内分泌系统（下丘脑-垂体-卵巢轴）功能失调强调，并且排除器质
性疾病:无排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E
7. 手术治疗 • 子宫内膜去除术
➢ 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经 • 子宫切除术
三、排卵性异常子宫出血
（一）黄体功能不足
病因： • 卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 • LH脉冲峰值不高 • 排卵峰后LH低脉冲缺陷 • 卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷
（一）黄体功能不足
病理： • 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 • 间质水肿不明显 • 腺体与间质发育不同步
无排卵性异常子宫出血病理切片
不伴有不典型的增生
（二）子宫内膜病理改变
2. 子宫内膜增生 （2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变 指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下 表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴 有细胞不典型，病变区域内腺体比例超 过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。 发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前 病变。
疗指南，引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类 系统”废除了功能失调性子宫出血（功血）这一概念
一、概论
• 是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何 1项不符、源自子宫腔的异常出血。需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠 的出血。
• 本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。 • 异常子宫出血是常见妇科疾病。
分类
P 息肉
A P子A宫L腺M肌-C症OEIN系统 L •子宫“肌P瘤ALM” ——结构性改变
M 子宫内膜癌及不典型增生
• “COEIN ” ——无子宫结构性改变
C 凝血功能障碍 O 排卵障碍
➢ AUB-P：子宫E内内膜膜息病变肉 ➢ AUB-A：子宫I 腺医肌源性病 ➢ AUB-L：子宫N平未滑归肌类 瘤 ➢ AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生
➢育龄期无排卵
发病机制
（二）子宫内膜病理改变
1. 增殖期子宫内膜
子宫内膜所见与正常月经周期的 增殖内膜无区别，只是在月经周 期后半期甚至月经期仍表现为增 殖期形态。
无排卵性异常子宫出血病理切片
增殖期子宫内膜
（二）子宫内膜病理改变
2. 子宫内膜增生 （1）不伴有不典型的增生 子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不 规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫 内膜，但无明显的细胞不典型。包括既 往所称的单纯型增生和复杂型增生，是 长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致， 发生子宫内膜癌的风险极低。
无排卵性异常子宫出血病理切片
不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变
（二）子宫内膜病理改变
3. 萎缩型子宫内膜
内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而 直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞， 间质少而致密，胶原纤维相对增多。
无排卵性异常子宫出血病理切片
萎缩型子宫内膜
（三）临床表现
• 子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 • 出血期间无腹痛或其他不适 • 继发贫血，35%可达到中-重度。 • 大量出血可导致休克
（五）治疗
4. 调整月经周期 （1）雌、孕激素序贯法 • 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素
出血
雌激素
黄体酮10mg/d
停药 撤药性出血
用药日期 1
5
10
15
21
人工周期日数 6
10
15
20
25
雌、孕激素序贯法示意图
（五）治疗
3. 调整月经周期 （2）雌、孕激素联合法 • 开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血 • 常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程
治疗： • 利用负反馈机制： ➢ 孕激素法：黄体期补充孕激素 ➢ 绒促性素：黄体期给予绒促性素 • 单相口服避孕药：抑制排卵
（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血
发病机制： • 指原发于子宫内膜局部异常所导致的异常子宫出血 • 经排查未发现其他原因可解释
正常月经
• 基于雌孕激素分泌（量、时间）有序 -内膜各部位变化同步 -内膜结构稳定 -内膜的生长、分化、出血、脱落、止血和修复有序
• 月经结束过程有序 -血管收缩-内膜缺血、出血开始-内膜塌陷 -表面形成凝血因子 -下周期的雌激素-修复内膜-月经结束
正常月经
正常月经
• 正常子宫出血即月经。月经 的临床评价指标至少包括周 期频率和规律性、经期长度、 经期出血量4个要素，其他 还应有经期有无不适，如痛 经、腰酸、下坠等。