2.2.1.6康复常见病种双向转诊规范

颅脑损伤的社区双向转诊标准

康复目标：

1、早期康复目标：稳定病情，保留身体整体功能，预防并发症，促进功能的恢复。

2、恢复期康复目标：使颅脑损伤患者最大程度恢复感觉运动功能、认知功能、言语交流功能，学会应付残疾，尽可能在工作、个人生活各方面达到自理。

3、后遗症期康复目标：对各器官功能恢复到一定水平的颅脑损伤患者学会应付功能不全状况，以便回归家庭和社会。对轻度颅脑损伤的患者需重新获得丧失的功能，而对中重度颅脑损伤的患者需学会新的方法来代偿完全不能恢复的功能。

由专科康复医院转入社区康复的标准：

1.神智清楚，生活基本自理或经过一段时间休养可自理或工作，相当于GOS 五级。康复五周转出。

2.确诊为颅脑创伤后综合征患者。

3.神智好转，病情稳定，遗留有部分神经功能损害征象，生活部分自理，相当于GOS 三-四级。

4.长期昏迷或植物状态，无并发症患者，相当于GOS 二级。

5.一般康复患者住院时间控制在五周为宜。

6.治疗效果稳定在一定水平，无明显进展患者。

由社区转入家庭康复的标准：

1、无并发症或并发症家庭内可以处理，不影响患者生命质量。

2、病情稳定，在社区内康复满6个月。

3、确认进入后遗症期，功能障碍无进展。

由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：

1、家庭康复3个月，功能障碍加重，影响生活自理能力。

2、轻度并发症产生，需进一步处理。

由社区转入二级医院的标准：

1、相关并发症进一步加重，需临床康复处理者。

2、功能障碍进一步加重，需要系统康复治疗者。

急性脑血管病患者社区双向转诊标准

（一）一般概念：急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。

（二）转诊标准：

由二级康复医院转入社区（或家庭）康复的标准

1、在二级康复医院系统康复治疗6周进入恢复后期的患者。

2、预期康复目标已经达到，即可转入社区（或家庭）卫生服务中心。

3、病人及家属已熟练掌握基本康复、护理方法者。

由社区转入专科康复医院的标准：

1、病人出现压疮、关节损伤肿胀、关节强直、肌肉萎缩明显、骨质疏松等较轻并发症者。

2、病人出现发热、尿路感染、呼吸系统感染等一般并发症。

3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者。

脊髓损伤后社区双向转诊标准

（一）一般概念：脊髓损伤是由于外伤、炎症、肿瘤等原因引起的脊髓的横贯性损害而出现以损伤平面以下的运动、感觉、括约肌和自主神经等功能障碍为表现的一种疾病。

（二）转诊标准：

由二级医院转入社区康复的标准：

1、颈髓损伤患者在二级医院系统康复治疗1个月以上。

2、胸腰段、骶髓、马尾神经患者在专科系统康复治疗1个月以上。

3、预期康复目标已经达到。

4、膀胱管理达到预期目标、排尿方式已确定，无输尿管反流。

5、病人及家属已熟练掌握康复、护理方法。

由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：

1、功能出现轻度退步，需巩固维持社区康复治疗患者。

2、出现废用综合征，需巩固维持社区康复治疗患者。

由社区转入专科康复医院的标准：

1、病人出现压疮、关节损伤肿胀、关节强直、肌肉萎缩明显、骨质疏松等较轻并发症者

2、病人出现发热、尿路感染加重，伴输尿管反流者

3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者

由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：

4、病人出现坠积性肺炎发热，呼吸困难，深静脉血栓，严重并发症者。

5、三级医院开展的新诊疗项目后，适合接受治疗者

烧伤后社区双向转诊标准

（一）一般概念：烧伤是指以火焰、热水、热蒸汽、热油、电流、激光、放射线、酸、碱等因子作用于人体皮肤和粘膜造成的损伤。

1、康复短期目标：减轻疼痛、促进创面愈合、减轻水肿、防止挛缩和畸形、保持关节活动度、维持肌力。

2、康复长期目标：尽可能减少瘢痕增生和挛缩，增加肌力、耐力和协调性，通过矫形器等代偿和补充肢体功能，提高患者独立生活能力和质量，以适应社会和重返社会。

（二）转诊标准：

由二级医院转入社区（或家庭）康复的标准：

3、患者在专科康复医院系统康复治疗1-2个月。

4、病人及家属已熟练掌握康复、护理方法。

由社区转入专科康复医院的标准：

1、关节挛缩、关节强直患者。

2、病人出现瘢痕破损，需临床处置者。

3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者

植物状态患者社区双向转诊标准

（一）一般概念：我国的意识障碍专业组于1996年提出：植物状态的主要特征是对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存。凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断持续性植物状态。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动，有睡眠-觉醒周期者定为持续性植物状态。

康复目标：1、意识得到恢复，并尽可能复原。2、改善生存质量。3、防止并发症（肢体挛缩、肺及尿路感染、营养不良的），阻止病情恶化。

（二）转诊标准：

由二级医院转入社区（或家庭）康复的标准：

1、患者在二级医院系统康复治疗1~6个月以上。

2、患者无并发症。

3、治疗效果稳定在一定水平，无明显进展患者。

由社区转入专科康复医院的标准：

1.病人出现压疮、关节挛缩、关节强直并发症者。

2.病人出现呼吸系统感染、泌尿系统感染等并发症。