脑梗死标准病历病程记录出院记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1

姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ出生地：Ⅹ

住址：Ⅹ

7天

2年，

10

酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1

染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸

心律失常——窦性心律不齐

病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1

2012-03-17 09：50 首次病程记录

患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-17 09：30入院。

7天

4、辅助检查：

血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

初步诊断：

脑梗塞

高血压病2级（极高危）

胆囊结石

心律失常——窦性心律不齐

病史记录

科室：内3 病区：床号：住院号：1 诊断依据：

1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。

可鉴

1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院

2、3年前头颅CT 检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢肌力均为Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。

病史记录

科室：内 3 病区：床号：住院号：1 2012-01-19 08:30

患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食

℃，

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

出院记录

科别：内 3 病区：Ⅹ床号：Ⅹ住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：Ⅹ年龄：Ⅹ岁婚姻：Ⅹ职业：Ⅹ

入院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石入院日期：2012-01-17手术名称：-------- 手术日期：------

出院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石出院日期：2012-01-25

次/

。

3、不适随诊。

X光片号：---

CT号：---

MRI号：---

病理检验号：---

医师：