《病情观察》PPT课件

患者睁不开眼
眼睑水肿或者面部骨折患者
睁眼反应无法监测，用C代替
评分，如ECV5M6，总分表
言语障碍
示11C，C是闭眼（Closed) 的缩写。
气管切开或插管
无法言语，用D代替评分。如
E4VTM6，总分总分表示10D
语言无法监测。用T代替评分
，D是言语障碍的缩写,也有
，如E4VTM6，总分表示10T
人用a，a表示失语（
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
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语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。
评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
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GCS评分（昏迷评分）
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（一）一般情况
6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）
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（二）生命体征的观察
正常值各为多少？ 1.体温 腋：36.5 ℃ 口：37 ℃ 肛：37.5 ℃ 2.脉搏 60~100次/分 3.呼吸 16~20次/分 4.血压 收缩压：90~139mmHg
舒张压：60~89mmHg 脉 压：30~40mmHg
，T是气管切开或气插缩写。
aphasia)的缩写。
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（四）瞳孔
？
l 大小与对称性 l 形状 l 对光反应
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（四）瞳孔
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（五）心理状态
你快乐OR悲伤？
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（六）特殊观察
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体 温（Temperature）
体温，应观察温度高低、热型 及其伴随症状。
若体温低于35℃，或突然升高 达40℃以上，提示病情严重。
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脉 搏（Pulse）
脉搏，应观察频率、节 律和强弱。
如脉搏少于60次/min， 或多于140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短绌， 均说明病情有变化。
应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持
续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为 异常的表现。
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（三）意识状态（consciousness）
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（三）意识状态（consciousness）
昏睡
l 较严重的意识障碍 l 处于熟睡状态，不易唤醒 l 在强烈刺激下可被唤醒 l 醒时答话含糊或答非所问 l 停止刺激后很快又入睡
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（三）意识状态（consciousness）
浅昏迷
l 意识大部分丧失 l 无自主运动 l 声、光刺激无反应 l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 l 各种反射可存在 l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常
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呼 吸（Breathe）
呼吸，应观察呼吸的频率、节律、 深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸 困难、呼吸道梗阻等。
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼 吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8 次/min，都是病情严重的征象。
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血 压（Blood pressure）
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（三）意识状态（consciousness）
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（三）意识状态（consciousness）
嗜睡
l 程度最轻 l 持续睡眠状态 l 可被轻度刺激或语言唤醒 l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝 l 停止刺激后又入睡
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（三）意识状态（consciousness）
意识模糊
l 程度较嗜睡深 l 对时间、地点、人物定向力发生障碍 l 思维和语言不连贯 l 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱
甲亢面容
肝病面容
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（一）一般情况
4.体位（position） 常见体位有几种？
u 主动体位（active position） u 被动体位（passive position） u 强迫体位（compulsive position）
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（一）一般情况
5.姿势与步态（posture and gait）
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6
视诊 触诊
听诊
腹部叩诊
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四、病情观察的内容
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（一）一般情况
1.发育与体型（development and habitus）
巨人症
巨人症？
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（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等
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（一）一般情况
病情观察
1
病情观察--即医务人员在诊疗和护理 工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触 觉等感觉器官及辅助工具来获得患 者信息的过程。
2
一、病情观察的意义
为诊断、治疗、护理提供科学依据 判断疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 防止病情恶化，挽救生命
3
一、病情观察的意义
五勤:
勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况
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（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况
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（一）一般情况
3.面容与表情（facial features and expression）
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二、护士应具备的素质
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5
三、病情观察的方法
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（三）意识状态（consciousness）
深昏迷
l 意识完全丧失 l 对各种刺激全无反应 l 深浅反射均消失 l BP、P、R有改变，大小便异常
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观察意识障碍程度的方法
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格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
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