特殊门诊认定和诊疗范围

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围

各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：

为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：

一、调整后的特殊疾病门诊病种范围

1.慢性肾功能衰竭

2.恶性肿瘤化疗、放疗

3.结核病活动期监督化疗

4.器官移植术后抗排异治疗

5.精神分裂症

6.情感性精神病（中重度抑郁症）

7.重症难治性强迫症

8.糖尿病并发症

9.Ⅰ型糖尿病

10.Ⅱ度以上心衰

11.慢性阻塞性肺疾病

12.再生障碍性贫血

13.系统性红斑狼疮

14.强直性脊柱炎

15.系统性硬化症

16.多发性皮肌炎

17.类风湿关节炎

18.原发性干燥综合征

19.眼底病激光治疗

20.动脉支架置入术后抗凝治疗

21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗

22.肝硬化失代偿期

23.自身免疫性肝炎

24.白内障超声乳化加晶体植入治疗

25.脑垂体瘤

26.甲状腺功能减退

27.肾病综合症

28.慢性肾小球肾炎

29.丙型肝炎活动期干扰素治疗

30.高血压病Ⅲ期

31.帕金森综合症

32.血友病

33.门诊进行的康复治疗

34.小儿手足口病

35.门诊抢救死亡

二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准

（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）

1.认定标准：

①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；

②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min；

③肾脏体积缩小或弥漫性损害；

④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；

⑤其它参考指标：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。

2.认定有效期限：一次认定，长期有效。

3.门诊透析的治疗用药范围：

①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；

②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；

③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；

④循环系统降压药限三种以内；

⑤药用炭；

⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。

4.门诊非透析的治疗用药范围：

①血红蛋白≤80g/L，红细胞压积≤30％时，可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型；

②循环系统的降压药物可使用两种以内；

③药用炭；

④尿毒清颗粒；

⑤中草药。

5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

6.化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。

7.特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>15ml/min者，可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。

②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。

（二）恶性肿瘤化疗、放疗

1.认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。

2.认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。

3.化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。

（1）以下药物可单独使用或联合使用：

①（西药）抗肿瘤药；

②（西药）镇痛药；

③（西药）激素类；

④（中成药）抗肿瘤用药，限使用一种；

⑤α-干扰素、白介素一Ⅱ，在限制疾病范围内使用；

⑥血液病治疗可使用沙利度胺。

（2）在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：

①（西药）胃动力药和止吐药；

②（西药）升白细胞药；

③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药；

④（中成药）肿瘤辅助用药，限用一种。

4.放射治疗、用药范围：

①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀；

② [重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；

③抗肿瘤药（西药第10章节）中具有放疗增敏作用的药物。

5.化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。

6.特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。

（三）结核病活动期监督化疗

1.认定标准：由市结核病防治部门统一认定。

2.认定有效期限：一个治疗周期。

3.诊疗用药范围：

①（西药）抗结核病类；

②其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；

③下列药物限用二种：（西药）肝病辅助治疗药，口服常释剂；（中成药）护肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。

4.化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。

（四）器官移植术后抗排异治疗

1.认定标准：器官移植住院病史。

2.认定有效期限：一次认定，长期有效。

3.治疗用药范围：

①（西药）免疫抑制药；

②环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药；

③肾移植病人，（西药）循环系统药物限两种；

④肝移植病人，拉米夫定和替比夫定，限使用一种；

⑤（中成药）虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；

⑥葡醛内酯、联苯双酯。