特殊门诊认定和诊疗范围

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：一、调整后的特殊疾病门诊病种范围1.慢性肾功能衰竭2.恶性肿瘤化疗、放疗3.结核病活动期监督化疗4.器官移植术后抗排异治疗5.精神分裂症6.情感性精神病（中重度抑郁症）7.重症难治性强迫症8.糖尿病并发症9.Ⅰ型糖尿病10.Ⅱ度以上心衰11.慢性阻塞性肺疾病12.再生障碍性贫血13.系统性红斑狼疮14.强直性脊柱炎15.系统性硬化症16.多发性皮肌炎17.类风湿关节炎18.原发性干燥综合征19.眼底病激光治疗20.动脉支架置入术后抗凝治疗21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22.肝硬化失代偿期23.自身免疫性肝炎24.白内障超声乳化加晶体植入治疗25.脑垂体瘤26.甲状腺功能减退27.肾病综合症28.慢性肾小球肾炎29.丙型肝炎活动期干扰素治疗30.高血压病Ⅲ期31.帕金森综合症32.血友病33.门诊进行的康复治疗34.小儿手足口病35.门诊抢救死亡二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）1.认定标准：①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min；③肾脏体积缩小或弥漫性损害；④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；⑤其它参考指标：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。

2.认定有效期限：一次认定，长期有效。

3.门诊透析的治疗用药范围：①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；④循环系统降压药限三种以内；⑤药用炭；⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。

4.门诊非透析的治疗用药范围：①血红蛋白≤80g/L，红细胞压积≤30％时，可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型；②循环系统的降压药物可使用两种以内；③药用炭；④尿毒清颗粒；⑤中草药。

5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

6.化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。

7.特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>15ml/min者，可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。

②急性肾功能衰竭应住院治疗。

③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。

（二）恶性肿瘤化疗、放疗1.认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。

2.认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。

3.化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。

（1）以下药物可单独使用或联合使用：①（西药）抗肿瘤药；②（西药）镇痛药；③（西药）激素类；④（中成药）抗肿瘤用药，限使用一种；⑤α-干扰素、白介素一Ⅱ，在限制疾病范围内使用；⑥血液病治疗可使用沙利度胺。

（2）在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：①（西药）胃动力药和止吐药；②（西药）升白细胞药；③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药；④（中成药）肿瘤辅助用药，限用一种。

4.放射治疗、用药范围：①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀；② [重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；③抗肿瘤药（西药第10章节）中具有放疗增敏作用的药物。

5.化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。

6.特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。

（三）结核病活动期监督化疗1.认定标准：由市结核病防治部门统一认定。

2.认定有效期限：一个治疗周期。

3.诊疗用药范围：①（西药）抗结核病类；②其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；③下列药物限用二种：（西药）肝病辅助治疗药，口服常释剂；（中成药）护肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。

4.化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。

（四）器官移植术后抗排异治疗1.认定标准：器官移植住院病史。

2.认定有效期限：一次认定，长期有效。

3.治疗用药范围：①（西药）免疫抑制药；②环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药；③肾移植病人，（西药）循环系统药物限两种；④肝移植病人，拉米夫定和替比夫定，限使用一种；⑤（中成药）虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；⑥葡醛内酯、联苯双酯。

4.化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能＋血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测， B超或彩超（半年一次）。

（五）精神分裂症1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

2.认定有效期限：五年。

3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。

（六）情感性精神病（中重度抑郁症）1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。

2.认定有效期限：二年。

3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。

（七）重症难治性强迫症1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

2.认定有效期限：二年。

3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。

（八）糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和皮肤病变）1.认定标准：①糖尿病病史②糖尿病肾病，肾功能中毒以上损害；③糖尿病眼病，糖尿病视网膜病变二期及以上；④糖尿病周围神经病变，肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常；⑤糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。

2.认定有效期限：三年。

3.治疗用药范围：①胰岛素为主要治疗药物，使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。

在使用主要治疗药物的前提下，可以使用以下辅助药物：（西药）口服降糖药、（中成药）消渴丸、（西药）循环系统药物（限两种）、维生素B1、甲钴铵。

单独使用辅助药物，不在特殊疾病门诊范围。

②糖尿病皮肤病变局部换药，可使用一种（西药）抗微生物药。

4.化验检查项目：血糖、尿液分析、肾功能。

5.特别说明：糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。

（九）Ⅰ型糖尿病1.认定标准：①有Ⅰ型糖尿病住院病史。

提供既往住院病历复印件或门诊病历；②三多一少症状，易发生酮症，任意时间/随机血糖11.0mmol/L；③胰岛B细胞功能测定，胰岛素/C肽水平——分泌低下且曲线低平；④胰岛自身抗体测定，IAA、IA-2、GAD抗体阳性。

2.认定有效期限：三年。

3.治疗用药范围：仅限使用胰岛素。

4.化验检查项目：血糖、尿液分析、肾功能。

（十）Ⅱ度以上心衰1.认定标准：①有长期基础心脏疾病病史；②左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现:彩超示LVEF<40%，左室内径＞750，X线示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血等症状;心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征；③右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像学表现；X线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状，心界扩大，心脏杂音，颈静脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征阳性，肝脏肿大，下垂性凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等体征；④全心衰兼有上述二者的主要特征。

2.认定有效期限：三年。

3.治疗用药范围：①（西药）强心药；②（西药）利尿药；③（西药）循环系统药物限两种以内；④（西药）平喘药限一种；⑤（中成药）祛瘀剂类限一种。

4.化验检查项目：心电图、心脏彩超、X线胸片（每三个月一次）、电解质（含Mg++）。

5.特别说明：急性心衰需住院治疗，不在此范围内；慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治疗，以免延误病情；心脏的原发性疾病，无论症状轻重，凡达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；心脏支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰特殊疾病门诊待遇停止享受，如需同时享受，原Ⅱo以上心衰需重新认定。

（十一）慢性阻塞性肺疾病1.认定标准：①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者；②有慢性支气管炎或肺气肿病史；③FEV1/FVC＜70% ，同时FEV1＜80%预计值，常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）；④对少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，需在除外其他疾病后，方可诊断为COPD。

2.认定有效期限：三年。

3.治疗用药范围：（西药）呼吸系统药物中的祛痰药物及平喘药物。

（十二）再生障碍性贫血1.认定标准：①范围：包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化症）；②有相应疾病住院病史；③骨髓活检示造血组织减少非造血组织增加。

2.认定有效期限：三年。

3.治疗用药范围：①（西药）抗贫血药；②（西药）皮质激素及性激素类药；③环孢素；④骨髓增生性疾病，可使用西药抗肿瘤药物，主要使用羟基脲）；⑤中草药可作为辅助用药。

4.化验检查项目：血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。

5.特别说明：骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围，但由于临床表现类似，介于良恶性之间，且治疗主要使用肿瘤化疗药物，因此纳入特殊疾病管理。

骨髓异常增生综合征，多发性骨髓瘤，各型白血病，属于恶性肿瘤，不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。

（十三）系统性红斑狼疮1.认定标准：①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；②相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ＥＮＡ抗体谱，补体C3\C4检查；③按照现行国际或国内标准认定。

2.认定有效期限：五年。

3.治疗用药范围：①肾上腺皮质激素及性激素类药；②（西药）免疫抑制剂；③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。