关键环节质量考核反馈与整改措施

急危重症患者质量考核反馈与整改措施2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各病区的急危重症患者管理进行了质控检查，每个病区抽查3-5份急危重症病历，通过检查反映出各病区对急危重症患者较为重视，总体质量持续好转，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

一、急危重症患者质量管理存在问题：

1、个别疾病符合危重症的标准，但医嘱中未开具病危（重），如脑外伤、脑血管意外等，总体例数较一季度明显减少；

2、病程记录不及时或漏记，按病历书写规范要求，病危重患者至少每天记录一次病程，病情变化随时记，但个别职工未执行；

3、部分医患沟通内容不详实，带有黏贴复制痕迹，未根据病情加以修改；

4、少数入院评估不具体，特别是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等对心功能未作评估；

5、个别危重患者抢救后未书写抢救记录，如脑外伤病例；

6、仍有个别抢救病历首页中抢救次数以“—”替代；

7、三级查房制度执行不到位。①上级医师查房记录内容简单，无分析及指导意见；②少数病危重患者上级医师查房不及时。

8、仍有指纹不规范，无从辨认，未注明部位。

前三季度病历质量甲级率统计

前三季度缺陷数统计

二、原因分析：

1、少数医师责任心不强，工作马虎，以完成书写为目标，有的书写病程记录等不及时，打印时未对电子版本认真核对，导致打印错误。

2、医疗安全意识差，平时诊疗工作不注重医疗安全，书写不认真，未严格执行病历书写规范，黏贴复制后未仔细核对、修改。

3、技术水平提升不快，目前诊疗的基础工作大部分由住院医师完成，其基本功相对较差，书写病历难免达不到要求。

4、少数科室诊疗工作相对较忙，工作难免顾此失彼。

5、培训工作与院科两级质控不到位，没有加强考核。

三、整改意见及要求：

各病区要持续关注急危重症患者的管理，加强科内学习和科室质控工作与考核，注重方式方法，掌握质控技巧，要求如下：

1、认真学习《医院住院病历质量评定标准》并执行，要求职工写好每一份住院病历。

2、病危（重）患者均应根据病情签署病危（重）通知书，并执行好医患沟通制度，掌握沟通技巧。

3、按规范书写抢救记录：内容详见培训记录。抢救记录由经治医师书写，主治及以上医师审签。抢救记录的书写时机为病情初步平稳后6小时内。病情平稳24小时后再次抢救作为第二次抢救。

4、规范进行入院评估，具体病情具体评估，不能千篇一律，生搬硬套，包括是否病危重、急诊、是否有潜在病情变化等，杜绝复制黏贴现象。

5、认真落实医疗核心制度，特别是落实讨论制度，讨论要有具体内容，结合实际病情。

7、强化法律意识：保证指纹清晰可辨，病历杜绝涂改刀刮现象，防止原则性错误发生等。

医务科

2015年9月

围手术期管理质量考核反馈与整改措施2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各手术科室的围手术期管理进行了质控检查，共抽查37份手术病历，各科总体情况较去年有所好转，如各科均重视医患沟通工作，围手术期抗菌药物的使用进一步规范，基本完善术前检查，应进行术前讨论的均有科室讨论记录等，但检查中仍有些问题经多次反馈持续改善效果不明显，没有得到有效整改，具体总结如下：

一、围手术期质量管理存在问题：

1、少数病例使用抗生素不规范：无菌手术术后使用抗生素时间长，＞72小时，取内固定手术不建议使用抗生素，骨科明显，但总体有持续改进；术前使用头孢类抗菌药物选择三代为主不规范；初级职称医师未经主治医师审签开具限制级抗生素等。

2、仍有个别手术患者术前未行感染性疾病筛查，如患者拒绝应患方签字。

3、手术医嘱开具时机不不熟悉，主要是只为了缩短平均住院日。

4、CHA评分表缺项未填，包括局部麻醉下所行手术。

5、个别科室手术安全核查工作执行不熟练，往往遗漏相关步骤。

6、个别病例未制定手术计划或手术计划不具体，未针对手术并发症及意外情况制定防范措施。

7、病程记录不规范或简单：三级查房记录内容简单或拷贝，未针对病情分析，提出进一步诊疗措施。

8、术前诊断不完全明确未进行术前讨论，如术前诊断“腹痛待查：急性阑尾炎”虽充分考虑急性阑尾炎，但毕竟未确诊，建议讨论。

9、医嘱有涂改现象。

10、手术名称不规范：如术前诊断胃间质瘤，手术方式为胃癌根治术。

缺陷总数对比统计图

前三季度病历质量甲级率统计

二、原因分析：

1、少数医务人员对围手术期管理不重视，责任心不强，没有较好地执行各项制度或规程。

2、个别低年资医师业务能力不强，对临床技术操作规范及临床诊疗指南不熟悉。

3、院科两级质控与考核未落实。

4、培训工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手术医嘱开具的时机等相关制度与规范：参照前阶段下发标准。

2、为每一例患者制定手术治疗计划，需术前讨论的可与术前讨论合并书写，无需术前讨论的术前应书写手术治疗计划（可与上级医师查房记录合并），手术治疗计划的记录包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3、严格执行其他围手术期相关制度：手术部位识别标示制度与流程、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权的制度与程序、患者病情评估与术前讨论制度、患者

知情同意制度与程序、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程、急诊手术管理的相关制度与流程、术后患者管理相关制度与流程、手术后并发症的风险评估和预防措施（术后病程录中体现）、“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

4、掌握围手术期抗菌药物的合理使用原则。

5、认真执行其他核心制度如会诊制度、病历书写规范制度等。

6、更加注重安全意识：如变更手术方式需另行沟通并签字；杜绝涂改刀刮现象；术后复查等检查报告单的保存；常规开展感染性疾病筛查等。

医务科

2015年9月

有创诊疗质量考核反馈与整改措施2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各科室的有创诊疗操作管理进行了质控检查，共抽查13份有创诊疗病历，涉及6个科室（病区），总体情况较去年有所好转，如所有诊疗操作符合适应症、能完善操作前相关准备工作、履行知情同意制度、操作后加强观察、处置合理、基本执行院感相关制度与规定等等，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：

一、存在问题：

1、个别类型的知情同意书仍未保存在病历中，如CT增强扫描知情同意书仍保存在CT室。

2、个别表格式的操作（手术）记录缺项较多。

3、利普刀术后未另行开具术后医嘱、另行书写术后记录。

4、有的手术医嘱中的手术名称欠规范，与手术编码中的名称不一致；有的首页中的手术名称与实际手术不符，如内镜下治疗、妇产科腹腔镜手术等。

5、知情同意书中仍有缺项未填；有的知情同意书使用比较随意，如深静脉穿刺者使用麻醉知情同意书。

6、个别特殊诊疗缺少医嘱。

7、手术切口类别判断错误，未按照第二版病历书写规范执行。

8、授权委托书缺项未填，如授权人未签字；一例知情同意书为非患者本人签字或被委托人签字，而由其他人签字。