败血症的抗菌治疗ppt课件

肺球
小儿 12% 22%
（<15） （总） (院外)
成人 2
3
沙门菌 15 27
1.7 2.4
溶链 10
4
肠杆菌科 肠球 厌氧菌
少
少少
多
多多
成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见
性别：女性大肠杆菌败血症多于男性
尿路感染
女〉男
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*发病及诱因（1）
发病处所：院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异
PVE增多占20-30%，吸毒者中发病多 绿脓、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：念珠菌属、曲菌属、PVE中多见，10-20%
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发病和诱因
风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查 导致菌血症者：
龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道 手术等——草绿链、肠球菌属
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预后
1. 细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌 高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较 高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA 可达30-45%或更高的病死率 真菌40-67%
2. 复数菌高于单一细菌 3. 感染场所：院内高于院外 4. 原发疾病严重者高 5. 原发灶不明者高 6. 已接受药物治疗过程中发病者病死率高
免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症 Wbc<500/mm3以下史，败血症发病明显 急性白血病化疗后、骨髓移植术后、恶性
肿瘤化疗后 各种大手术开展（心血管等）、肾上腺皮质激素、
广谱抗生素应用 烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、
糖尿病等
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发病及诱因（2）
静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素 （MRSA、MRSE） 导尿管留置——大肠杆菌、绿脓杆菌败血症 辅助呼吸器应用——不动杆菌、沙雷菌属等G-b 静脉输液等 肾上腺皮质激素——真菌败血症 广谱抗生素
急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、 原发病、病程）
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发病情况
风湿热、风心发病率降低 人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增多 （Prosthetic Valve Endocarditis，简称PVE） 总发病率与前相比略增高 继发于风心者25%± ，先心4-26% P.V.E 12-33% 发病年龄略增高
血流感染的抗菌药物治疗
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血行性感染的抗菌治疗
病原学变迁 诊断和预后
发病及诱发因素 抗菌药物的选用
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菌血症（bacteremia）
细菌短暂入血，无毒血症
毒血症（toxemia）
细菌毒素所致，全身症状
败血症（septicemia）
细菌入血大量繁殖，毒血症表现
脓毒血症（pyemia）
败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）
白念珠菌等真菌
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肺炎球菌
80%以上院外
金葡、大肠
60-70%院内
肺杆、其他肠球菌、绿脓、 80%以上院内 肠球菌属
不动杆菌、其它假单胞菌、 100%院内 黄单胞菌、黄杆菌属
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病原菌变迁
八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增 多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位， 为80年代的2-4倍
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革兰阴性杆菌败血症
多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬 化等病情危重、多系院内感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC
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革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药现象严重
大肠杆菌 庆大30%、氟喹诺酮类50% 肺炎杆菌 氯霉素50-80%耐药 其他肠杆菌 氨苄、羧苄、庆大等30-50%或更高 绿脓杆菌 庆大霉素30-50%，
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真菌性败血症
常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表 现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注 射剂、氟康唑注射剂
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几种特殊情况下败血症
严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血
病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上
按血培养病原菌或创面培养菌选用药物
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诊断
如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、 发热体温>38.C或<36.C, 并伴有下列情况之一者， 有入侵门户或迁徒病灶； 有全身中毒症状而无明显感染灶； 有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核 左移，且无其他原因可以解释； 收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过 5.3 Kpa(40mmHg)。 一次和多次血培养结果病原菌阳性，即可诊断。若血 培养结果为常见皮肤正常菌群，如类白喉杆菌、肠杆 菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌者，需不同时 间抽血，并有两次或多次血培养阳性
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***抗菌治疗原则
1. 尽早开始经验治疗（留取血标本后） 2. 根据细菌药敏调整用药 3. 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 4. 血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4 5. 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 6. 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温
平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长
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***病原
心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b
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瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）
早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）
后期（术后〉2月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见）
哌拉西林、第三代头孢10-20%耐药
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大肠杆菌败血症
广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用 β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用
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肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌败血症
头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 肠杆菌属 氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类 β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏
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败血症属全身性严重感染 近年来院内获得者增多，院外减少 院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高 及早诊断及针对病原治疗极为重要
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抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素
1. 可能的病原菌 2. 细菌耐药性的变迁 3. 诱发因素 4. 原发病灶和原发疾病 5. 感染发生的场所
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病原学
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绿脓杆菌等假单胞菌败血症
哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类
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革兰阳性球菌败血症
葡萄球菌：苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉、红霉素、 磷霉素、利福平、林可、克林霉素 可联合氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） MRSA或MRSE：万古霉素、去甲万古霉素
***抗菌治疗原则
目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌
1. 应用杀菌剂，避免用抑菌剂 2. 根据药敏选择用药 3. 联合具有协同作用的抗菌药 4. 剂量高于一般治疗量 5. 疗程4-6周，减少复发 6. 静脉给药 7. 血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上
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**感染性心内膜炎经验治疗
自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、唑啉 氟康唑
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诊断
临床毒血症表现——畏寒、寒战、发热及毒血 症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实：二次血培养同一细 菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致 病菌 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连 续3次，每次至少10ml（不〉30ml），间隔1h 疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养
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链球菌心内膜炎
草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每 日3mg/kg q12h
方案： 青G4周 青G2周 青G4周
链2周 链2周
复发： 0或低 10%
1-5%
不宜用青G者：
头孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类
新生儿败血症
入侵门户多、免疫防御功能差，易发病
临床表现不典型，可无发热
病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见
注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM
免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院
内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物
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感染性心内膜炎
由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的 心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎 以细菌性最多见
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入侵途径
静脉导管（中心、周围） 皮肤软组织感染 术后伤口感染 呼吸系 呼吸系 胃肠道、泌尿生殖道 泌尿生殖道、胃肠道 呼吸系、泌尿生殖道 胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部
金葡菌、表葡菌
肺炎球菌 肠球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌 厌氧菌 真菌
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病原菌与年龄、性别关系
细菌 需氧菌 90%± 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2%
院内外感染病原不同
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败血症病原菌（占总数%）
病原菌 院内
院外
合计
需氧G+菌 40.1
24.1
29.4
需氧G-菌 53.5
66.9
62.5
厌氧菌 3.8
8.9
7.2
真菌
2.6
0.2
1.0
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***
院内感染病原菌
院外感染病原菌
金葡菌、CNS 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas） 黄杆菌属(Flavobacterium spp.) 脆弱类杆菌
肠球菌：氨苄西林或青G（1000万u/日）+氨基糖苷类 耐药菌可联合万古霉素 肺炎球菌：青G、头孢菌素类、红、林可、氯 A、B组溶链：A组 青霉素G
B组 青G+氨基糖苷类 新生儿多见
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葡萄球菌败wenku.baidu.com症
金葡菌、表葡菌发病率在院内感染中较前上升 占院内败血症病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表 葡） 50-60%自中心或周围静脉导管入侵 耐药性增长：对青G90-100%耐药 MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐药性 对苯唑西林、甲氧西林、头孢菌素、红、氯、庆大、 林可等均耐药，仅对万古霉素呈高度敏感 迁徙病灶多见，疗程需长
静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒
品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌 〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史—
—肠球菌 老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌
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临床诊断标准为
无其他原因可解释的以下症状和体征中两项， 发热，体温>38。C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。
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病原学诊断
投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h， 每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合） 用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真 菌培养 符合下述三条之一者 心瓣膜或赘生物培养病原体阳性； 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌； 心瓣膜革兰染色发现病原体。
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经验治疗
广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类
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厌氧菌败血症
脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不 易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变 厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射 剂）、头孢西丁、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染
静脉注射毒品
沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌
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病原菌的变迁
链球菌：55-65% 早年〉80% 草绿链45-50%（占链球菌总数的%） 肠球菌10-15%，中型链球菌25%±
葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑ ，与败血症↑ 有关 革兰阴性杆菌：7-10%，60年代1.7%