SP问诊训练病例材料汇编

问诊病例1

（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（47岁）、住址

主诉

5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天

现病史

6.发病时间：5天前

7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽

8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多

9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力

10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉

11．加重因素：咳嗽时胸痛加重

12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。

13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治

14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。

过去史

15．一般健康情况：良好

16．16岁患过疟疾，已治愈

17．外伤史：无

18．过敏史：无

19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗

系统回顾

20．无慢性咳嗽、咯血史

21．无长期发热和黄疸

22．牙痛，尤其喝冷水时明显

23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治

个人史

24．出生于本市郊

25．与妻子、儿子、母亲一起居住

26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南

27．文化程度：初中

28．职业：务农

29．不嗜烟酒

30．结婚20年，夫妻和睦

31．居住条件：尚好

家族史

32．父亲：前年因患食管癌病逝

33．母亲：67岁，健在

34．妻子：42岁，时有感冒，余正常

35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健

36．家中：无肺结核病史

37．家中：无高血压病史

38．家中：无遗传性疾病病史

其他关心的问题：

39．我是否患了肺结核

40．我有必要与家人隔离吗？

问诊病例2

（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（27岁）、住址

主诉

5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天

现病史

6.本次发病：一周前及今天

7.最早发病时间：半年前开始

8.诱因：每于上班工作劳累后

9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰

10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml

11.主要阴性症状：无胸痛

12.主要阴性症状：不发热

13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。

14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院

15.病后一般情况：食欲不佳

16.病后一般情况：尿少、腹胀

17.病后一般情况：夜间不能平卧

过去史

18.自幼健康

19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作

20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作

21.手术史：无

22.外伤史：无

23.过敏史：无

24.预防接种史：记不清

系统回顾

25.眼：佩戴近视眼镜2年

26.牙：有龋齿2个

个人史

27.出生于本市，未远离外出

28.与父母、弟弟一起生活，居住条件差

29.经济情况差

30.文化程度：高中

31.职业：工人

32.无烟酒嗜好

33.未婚

34.月经史14岁每次26~30天量中等，无痛经

家族史

35.父母亲体健

36.弟弟：有癫痫病史

37.家中：无肺结核病史

38.家中：无高血压病史

其他关心的问题

39.咯血的原因

40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育

问诊病例3

（内容：满分55，及格；方法：满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（25岁）、住址

主诉

5.气促、心悸6小时

现病史

6.起始：6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸

7.病情进展情况：开始走3000米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。

8.程度：中-重

9.促发原因：今晨活动引起

10.伴随症状：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸

11.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧

12.缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧

13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰

14.咽喉不适4天，但不痛

15.治疗：经过自服螺旋酶素0.2/次，4次/日×3天，甘草合剂10ml/次，3次/日×3天

16.主要阴性症状：无关节痛

17.主要阴性症状：无胸痛

18.主要阴性症状：无发热

19.病后一般情况：食欲尚好

20.精神：状态欠佳

21.体重：无改变