术后镇痛及其进展

术后镇痛及其进展

一、术后镇痛及其分类：

二、历史发展回顾：

三、镇痛技术和药物应用：

四、PCA的优点与缺点：

五、影响PCA效果的因素：

六、PCA的给药途径：

七、未来展望：

一、术后镇痛及其分类：

1、为什么有关疼痛的问题受到人们愈来愈多的关注？

Apfelbaum等电话随访：80%的术后病人反映术后经历了中到重度疼痛；

镇痛不足涉及：1）病人对医疗不满；2）病人本人生活质量严重下降；3）病人家属和身边的人生活质量下降；4）影响病人临床恢复和功能恢复；5）造成疼痛的恐惧心理；

2001年，医疗保健联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)宣布“疼痛是第五生命体征”，摈弃传统观念，鼓舞人们积极评估治疗疼痛。

2、造成镇痛不足的原因：

1）相关知识或经验缺乏；

2）缺少人才或先进设备；

3）缺乏对医疗保健事业的诚意；

4）医疗系统负担过重；

5）费用负担超过想象；

6）宣传教育不到位。

3、急性疼痛治疗的核心：在费用合理、病人安全性得到保障的同时药物和治疗相关副作用最小的情况下，最大可能减轻疼痛，理想境界是使疼痛消失。

4、术后镇痛的分类：

镇痛方式：药物镇痛/非药物镇痛（针灸、按摩、刮痧、频谱照射、热疗）

镇痛途径：口服/皮下/经硬膜外/经静脉/周围神经置管/经皮/经粘膜

给药方式：单次/间隔时间/持续

按需方式：按需肌肉注射/按需+持续静脉注射/按需口服/不按需注射

二、PCA历史发展回顾：

一）、镇痛历史回顾：

追溯我国三国时期，华佗麻弗散“刮骨疗伤”关羽，药物+精神分散法；治疗曹操神经性头痛；近现代，1963年，Roe首次指出小剂量静脉注射阿片类药物的镇痛效果优于传统肌注镇痛；

1968年和1971年，Sechzer, PCA的先驱者，总结评价机器按需静脉注射小剂量阿片药物的镇痛效果优于由护士反复为病人注射大剂量药物的镇痛方式；

1973年，Marks和Sachar报道大部分住院病人遭受过镇痛不足，具有里程碑意义；

20世纪60年代后期，Sechzer(1968)、Forrest(1970)“Demand Dropmaster”、Keeri-Szanto(1971)“Demanalg”设计了PCA仪器的雏形；

1976年首款商业PCA泵“Cardiff Palliator”由威尔斯国家医学院发明成功；

二）、PCA设备评估的相关事项：

PCA设备评估的相关事项

FDA---美国食品药物管理局

三、镇痛技术和药物应用：

一）、PCA模式和剂量参数：

1、PCA模式

a).按需给药：间断自我输注既定剂量的药物

b).持续背景输注复合按需给药：恒速输注既定背景剂量，通过病人自控按需给药加以补

充强化

c).按需输注：每次通过输注满足病人的需求

d).程序化可变速率输注复合按需给药：内置计时器，输注速率按照事先设定的程序变化

或停止；

e).可变速率输注复合按需给药：微机监测需求并相应调控输注速率

2、涉及PCA的基本参数：

a).初始负荷剂量：“突破痛”治疗剂量以调节药物浓度达到“最低有效镇痛浓度”Minimal

Effective Analgesia Concentration, MEAC;

b).按需剂量：追加剂量或PCA剂量，通过激活需求按钮输注给病人的镇痛药物剂量；

要使PCA取得良好效果，单次按需剂量必须产生显著的镇痛效果。

c).锁定时间：即延迟时间，在距上次给药锁定时间内，设备无法再次输注另一份按需剂

量，即使病人按压了需求按钮也无济于事；用于防止药物过量。锁定时间应该长于单次剂量的最大药效时间，避免药物蓄积。药物在血浆和大脑之间的分布速率决定锁定时间的长短。

d).持续背景输注：按照恒定的速率给药，与病人是否按压需求按钮无关；

e).1小时剂量限制：用于限制病人在1小时内累计用药量小于在这段时间内成功激活需

求按钮应该输注的总量；

f).4小时剂量限制：用于限制病人在4小时内累计用药量小于在这段时间内成功激活需

求按钮应该输注的总量；

大多数设备没有特异报警功能，因为护士往往无法识别触发报警系统的原因。

二）、静脉PCA的临床管理

1、阿片类药物的选择:

不论选择什么药物，掌握其药理学特性是设置PCA设备个参数的先决条件。

无阿片药物惯用史病人的常用静脉PCA处方

阿片类药物按需剂量锁定时间（分钟）持续输注*

吗啡 1 ~ 2 mg 6 ~ 10 0 ~ 2 mg/h

氢吗啡酮0.2 ~ 0.4 mg 6 ~ 10 0 ~ 0.4 mg/h

芬太尼20 ~ 50 μg 5 ~ 10 0 ~ 60 μg/h

舒芬太尼 4 ~ 6 μg 5 ~ 10 0 ~ 8 μg/h

哌替啶10 ~ 20 mg 6 ~ 10 0 ~ 20 mg/h

曲马多10 ~ 20 mg 6 ~ 10 0 ~ 20 mg/h

*初始程序不推荐使用持续背景输注；派替啶只用于对其他阿片类药物不能耐受的病人。

肠外阿片类药物依据与μ受体的结合力分为3类：

A)纯激动剂：

完全与μ受体结合，没有镇痛封顶效应（增加吗啡剂量可以获得更好的镇痛效果），但临床使用中存在“临床封顶”效应，阿片类药物使用达到某一剂量时，会出现镇静、呼吸抑制等副作用而阻止进一步加大剂量实现充分镇痛；药物之间存在等效换算关系，例如10 mg 吗啡= 2 mg氢吗啡酮= 100 mg哌替啶。

✧吗啡：静脉PCA的“金标准”，代谢产物6-葡萄糖苷酸-吗啡（M6G）具有药理活性，具

有镇痛、镇静、呼吸抑制等作用，通过肾排泄作用清除，肾功能损害病人易出现迟发的呼吸抑制，对于血肌苷高于2.0 mg/dl的病人，避免使用吗啡作为PCA药物。

✧氢吗啡酮：有吗啡依赖或肾功能损害病人PCA的替代药物，经肝脏代谢，糖化代谢产物

没有药理活性，药效为吗啡的6倍，0.2 mg的按需剂量等效于1.0 mg的吗啡，常用浓度

0.5 mg /ml或者1 mg /ml。

✧芬太尼：单次剂量给药后的短时效力为吗啡的100倍，PCA按需剂量为25 ~ 30 μg的芬

太尼与1 mg吗啡的镇痛效果等价，即芬太尼的效力为吗啡的33 ~ 40 倍；适于吗啡依赖病人的替代药物以及肾衰病人的PCA，不依赖肾排泄清除。

✧哌替啶：效力为吗啡的1/10，10 mg按需剂量等效于1 mg吗啡；代谢产物去甲基派替啶

具有神经毒性，没有镇痛作用且依赖肾排泄清除，去甲基派替啶蓄积可导致中枢神经系统兴奋，产生焦虑、震颤、癫痫大发作等一系列中毒反应；若伴有气道反应消失，可导致永久性脑缺氧损伤甚至死亡；肾功能不正常、癫痫病史、服用单胺氧化酶抑制剂是使用派替啶静脉PCA的绝对禁忌症，因为药物相互作用产生恶性高热综合征可致命。

✧舒芬太尼：初始按需剂量设置为4 ~ 6 μg最合适；背景剂量0.03 ~ 0.05 μg/kg/h，锁定时

间6 ~ 20 min；镇痛作用最强，用量为芬太尼的1/10；50 kg体重病人舒芬太尼PCIA常用量45 ~ 75 μg/60 ml，60 kg舒芬太尼用量54 ~ 90 μ/60 ml，70 kg舒芬太尼用量63 ~ 105 μg/60 ml；若以50 μg舒芬太尼计50 kg体重病人术后PCIA配制至66.7 ~ 40 ml (0.03 ~ 0.05 μg/kg/h)，60 kg体重病人配制至55.6 ~ 33.3 ml (0.03 ~ 0.05 μg/kg/h)，70 kg体重病人配制至50 ~ 28.5 ml (0.03 ~ 0.05 μg/kg/h)；在PCEA时舒芬太尼与0.125 % ~ 0.2 %罗哌卡因或

0.1 % ~ 0.15 %布比卡因合用，舒芬太尼浓度0.4 ~ 0.5 μg/ml (即50 μg舒芬太尼稀释至125

ml ( 0.4 μg/ml )或稀释至100 ml ( 0.5 μg/ml )液体中)，负荷剂量2 ~ 8 ml，持续剂量2 ~ 8 ml/h，锁定时间15 ~ 20 min。

✧阿芬太尼：Owen等研究没能摸索出阿芬太尼的最佳剂量和输注速率，认为阿芬太尼不适

用于静脉PCA。