脑出血及脑梗死治疗和监护

脑血栓形成—治疗（四）
术后护理
1、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸源自文库化， 发现异常及时报告医生处理。 2、穿刺部位沙袋加压压迫6-8小时，24小时后拆除加
压绷带；术后2小时内每15分钟观察一次双侧足背
动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等。
脑血栓形成—治疗（四）
术后护理
3、注意穿刺部位有无渗血、血肿；指导避免增加腹 压的动作，咳嗽或呕吐时协助按压穿刺处伤口，防 止出血。 4、患肢髋关节伸直制动12小时，卧床24小时。 5、指导患者多饮水，以利造影剂排泄。
脑出血-治疗
急性期治疗原则:
防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水
肿。维持生命体征，防止并发症。
恢复期治疗：促进神经机能恢复
脑出血-治疗
1、就地治疗,安静卧床。 2、控制脑水肿：常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白， 速尿，甘油果糖，甘油盐水等。 3、注意离子，酸碱平衡度，防止压疮、肺部感染、
尿路感染等并发症。
脑血栓形成—治疗（二）
溶栓治疗注意事项
血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h
内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。
如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应
多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉
贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压
使用神经保护剂可能减少 细胞损伤、加强溶栓效果， 主要是防止脑梗死的早期复 已经有一些研究验证阿 或者改善脑血流 发、血栓的延长及防止阻塞 司匹林或其他抗血小板 脑保护治疗:尼莫地平、依达拉奉 远端小血管继发血栓形成， 促进侧枝循环 制剂治疗脑梗死的效果
脑血栓形成—治疗（三）
抗凝治疗降纤治疗：低分子肝素
脑出血-护理措施
2、潜在并发症 脑疝
（1）评估脑疝先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、
躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一
侧瞳孔散大、仪式障碍加重。
（2）一旦出现，立即通知医生，准备抢救用物，配
合抢救，
脑出血-护理措施
3、潜在并发症
消化道出血
（1）病情监测：临床症状、咖啡色胃液、黑便
（2）心理护理：安慰病人，消除紧张情绪。 （3）饮食护理：禁食，或清淡流质，少量多餐，温 凉为主。
小量出血(轻型)：意识清楚，面、展神经交叉瘫，双
眼向病灶对侧凝视。
大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,
双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于
24~48小时内死亡。
脑出血-各部位脑出血的特点
4．小脑出血 约占脑出血的10%
发病突然； 眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛； 病变侧共济失调； 可见眼球震颤；同侧周围性 面瘫； 颈项强直；
主要：
1. 意识障碍
2. 潜在并发症 脑疝
3. 潜在并发症 消化道出血 其他：
1、生活自理缺陷 2、有失用综合征的危险
脑出血-护理措施
1、意识障碍 （1）病情监测：意识状况、生命体征 （2）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道，体位。 （3）休息与安全：绝对卧床2~4周，抬高床头 15~30。。 （4）生活护理：饮食、口腔、皮肤、大小便。
脑血栓形成—治疗（二）
溶栓治疗注意事项 对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静 脉溶栓治疗。 对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位
可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证适当放宽。
超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌
注损伤和出血并发症，不宜溶栓。
4、维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低，
血压≤200/110mmHg时可不用处理。
脑出血-治疗
5、手术
适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；
②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过
50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤
阻塞性脑积水
6、早期康复治疗
脑出血- 护理诊断
脑出血-诊断
诊断：高血压病史，活动中发病，进展迅速，有
不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征，
CT检查可做出明确诊断。
脑梗死与脑出血鉴别
脑梗死 发病年龄 多60岁以上 起病状态 安静或睡眠 起病速度 10余小时或1-2天 高血压病史 多无 全脑症状 轻或无 意识障碍 较轻或无 神经体征 非均等性瘫 CT检查 低密度灶 脑脊液 无色透明 脑出血 多60岁以下 活动中 数分钟或数小时 多有 颅压增高症状 较重 均等性瘫 高密度灶 洗肉水样
1、完全型：6小时 2、进展型：6小时-数日 3、可逆性缺血性神经功能缺失：1-3周内
4、缓慢进展型：2周后逐渐进展
脑血栓形成—辅助检查
CT：24-48h，梗塞区出现低密度灶 MRI：显示病灶早 DSA：血栓形成部位及侧支循环 TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化 其他：常规检查
脑血栓形成—诊断
2、语言沟通障碍 （1）心理护理
（2）沟通方法指导
（3）语言康复训练
脑血栓形成—常用护理诊断/措施
3、吞咽障碍 （1）评估程度 （2）饮食指导
（3）防窒息
（4）鼻饲饮食护理
脑出血的诊治和监护
定义：原发性非外伤性脑实质内出血
脑出血-病因
高血压---最常见 先天血管畸形 血液病
脑出血-发病机制
持续的 高血压 脑内小 动脉硬化
脑血栓形成—治疗（五）
中药制剂治疗
实验显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹
参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降
低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度
等作用。临床经验显示对脑梗死预后有帮助。
脑血栓形成—治疗（六）
中药制剂治疗 卒中单元的建立
外科治疗 康复治疗 预防性治疗 恢复期治疗
重者： 颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝
死亡。
脑出血-各部位脑出血的特点
5．脑室出血
占脑出血的3％～5％。
轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛
网膜下腔出血； 重型：发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，四肢 弛缓性瘫，可有去脑强直，预后严重，多迅速死亡。
脑出血-辅助检查
常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血 肿的部位、大 、小、临近水肿带、有否移位及是 否破入脑室 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，呈血性 血管造影：寻找出血原因
CT未显示病灶，排除颅内出血
患者或家属同意
脑血栓形成—治疗（二）
溶栓治疗注意事项
将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1次/15 min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min， 直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐， 应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。
遵医附院神经内科 奉丽敏
教学目标: 掌握脑梗死和脑出血的病因、发病机制、治疗原则 和常用的护理诊断 熟悉脑梗死和脑出血的临床分型及临床表现 授课学时:2学时 授课方式:课堂讲授
脑梗死的诊治和监护
脑梗死：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧， 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。 常见类型： 脑栓塞
脑血栓形成
脑血栓形成—病理(三)
1、缺血半暗带：围绕梗死区中心的缺血脑组织生物 电活动停止，但保持正常离子平衡及结构完整，急 性期适当增加局部脑血流量，缺血半暗带脑组织突
触传递功能可完全恢复。
脑血栓形成—病理(三)
2、再灌注损伤：血流再通超过再灌注时间窗的时限， 脑损伤可继续加剧。脑缺血超早期治疗的时间窗为6 小时之内。
发病年龄较高
有动脉硬化及高血压病史、TIA病史
安静休息时发病
症状逐渐加重，发作时意识清楚
脑局灶性损害症状体征，CT或MRI可有梗塞灶
脑血栓形成—治疗（一）
血压的管理：≥220/120mmHg，可用降压药。
控制感染 对 症 治 疗 降颅压：甘露醇20%、速尿 预防肺栓塞和深静脉血栓 心电监护
控制血糖：6-9mmol/L.
玻璃 微动脉瘤 脑出血 脑动脉外膜不发达无外弹 力层中层肌细胞少,管壁 较薄 豆纹动脉从大脑中动脉直角 发出，血流高压下易破裂
样变
脑出血-临床表现
有高血压病史，年龄：50~70岁。
多在活动状态下急性发病,迅速进展（几分钟~几小时）
有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍
血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征
脑血栓形成—发病机制
高血糖
管腔狭窄 高血压 高血脂
动脉粥样硬化
脑梗死
血栓形成
脑血栓形成—病理(一)
好发部位
颈内动脉系统约
占80%,椎-基底
动脉系统约占
20%。
脑血栓形成—病理(二)
分期：
超早期 (1~6h) 急性期(6~24h) 坏死期(24~48h) 软化期(3d~3w) 恢复期(3~4w后)
脑出血-各部位脑出血的特点
1．基底节区出血
最多见,约占60~70%*
（1）壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。
脑出血-各部位脑出血的特点
（2）丘脑出血：
丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感
觉过敏、自发性疼痛），失语，丘脑性痴呆（记忆
力、计算力减退、情感障碍）眼球运动障碍（眼球 向上注视麻痹）。侵及内囊可出现三偏征。
脑出血-各部位脑出血的特点
2．脑叶出血：约占脑出血的5－10% ，脑叶出血以顶
叶最多见，依次为颞、枕、额叶。
额叶：头痛、呕吐。对侧偏瘫，精神障碍，失语。
颞叶：瘫痪，混合性失语，颞叶癫痫。
顶叶：偏身感觉障碍，混合性失语。
枕叶：对侧同向性偏盲。
脑出血-各部位脑出血的特点
3．脑桥出血 占脑出血10％左右。
控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑
脑血栓形成—治疗（二）
超早期溶栓治疗 目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗 带 方法：静脉溶栓、动脉溶栓 常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶 原激活物
脑血栓形成—治疗（二）
超早期溶栓治疗适应证 急性缺血性卒中，无昏迷 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 年龄>=18岁
2、术前常规准备：术前禁食禁水6小时、，皮肤准
备，青霉素皮试、局麻药皮试、碘过敏试验。
脑血栓形成—治疗（四）
术前护理 3、监督给药：支架术前3-5天阿司匹林300mg/天和波
力维75mg/天；高血压患者术前血压控制在
140/90mmHg以下。
4、统一留置左上肢静脉针，给予留置导尿。术前 30
分，肌注鲁米那0.1。
脉的狭窄或闭塞、脑动脉痉挛等。
2、颅内占位病变和颅脑外伤 、 脑肿瘤、颅内
血肿、硬膜外和硬膜下血肿、硬膜下积液等。
脑血栓形成—治疗（四）
术前护理 1、术前宣教：术前2天训练床上大小便,介绍手术、 麻醉相关知识、卧床制动的意义，给予心理支持， 保证病人情绪稳定，保证充分睡眠。记录足背动 脉搏动情况，以便术前术后对比。
脑血栓形成—常用护理诊断/措施
1、躯体移动障碍 2、语言沟通障碍
与偏瘫或平衡能力降低有关 与大脑语言中枢功能受损有关
3、吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关
脑血栓形成—常用护理诊断/措施
1、躯体移动障碍
（1）心理护理
（2）生活护理
（3）康复护理
（4）安全护理
（5）用药护理
脑血栓形成—常用护理诊断/措施
腔隙性脑梗死
脑血栓形成—概念
颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生 病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓， 造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、 软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常 出现偏瘫、失语。
脑血栓形成—病因
脑动脉粥样硬化 动脉炎、血液系统疾病 胶原系统疾病、肿瘤等 颈动脉粥样硬化的斑块脱落
抗血小板聚集治疗：阿司匹林
高压氧治疗
脑血栓形成—治疗（四）
神经介入治疗
是电子计算机技术与X线血管造影术相结合 的新的检查方法，对累及人体神经系统血管的 病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、 成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科。
脑血栓形成—治疗（四）
神经介入治疗
适应症
1、脑血管疾病 颅内动脉瘤、动静脉畸形、动
脑血栓形成—临床表现
发病年龄：50-60岁以上的动脉硬化者
发病状态：安静休息时发病，大多在睡眠时发生。
前驱症状：头晕、头痛，TIA发作
病史进展速度：几小时或几天内发展达到高峰
多数意识清楚，少数有意识障碍，持续时间短。
常见神经功能缺损表现：失语、偏瘫、偏身感觉障碍。
脑血栓形成—临床分型
依据起病形式：
>140mmHg，可静滴硝普钠。
脑血栓形成—治疗（二）
溶栓治疗注意事项
静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。
溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小
时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后 改为维持量50～150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。