2016CLSI更新解读

假中间葡萄球菌
• 假中间葡萄球菌属于中间葡萄球菌组（Staphylococcus intermedius Group，SIG），该组还包括中间葡萄球菌、 Staphylococcus delphini等。假中间葡萄球菌多定植于健康猫和狗 的鼻孔及肛门粘膜上，常引起的犬脓皮病，有时会导致狗和猫 的尿路和关节感染。近年来，越来越多地从人体标本：伤口 （咬），鼻窦，和血液等中分离出来，它属于人兽共患病原体。 由于其菌落在血平板上有双溶血环，试管法凝固酶阳性，常误 鉴定为金黄色葡萄球菌。与金黄色葡萄球菌的主要鉴别实验： 该菌玻片凝固酶实验阴性，PYR(吡咯氨基肽酶) 阳性。用商业 化AST设备常鉴定为中间葡萄球菌，但用MALDI TOF（质谱仪） 鉴定通常是正确的。一些假中间葡萄球菌菌株的MecA基因为阳 性。用原有的头孢西丁的折点不能准确检测出带有MecA基因的 假中间葡萄球菌，需使用新的CLSI苯唑西林的MIC值和纸片法 折点
替代试验—举例
用头孢西丁检测mecA 基因 介导对苯唑西林的耐药性 用头孢唑林检测大肠埃希菌 等引起的非复杂性尿路感染 的药敏结果可以指导口服头 孢菌素类的敏感性 培氟沙星的药敏结果可以检 测沙门菌属细菌对氟喹诺酮 类敏感性的降低 萘啶酸的药敏结果可以检测 沙门菌属细菌对氟喹诺酮类 敏感性的降低
1μg/片苯唑西林的肺炎链球菌的药敏 结果可以指示肺炎链球菌对青霉素的 敏感
克雷伯菌以 KPC 为主，而在欧洲流行的基因型主要为 oxa-48-like ， NDM 。目 前没有一种表型试验方法（MHT，Carba NP或CIM）能有效地检测出所有种
类的碳青霉烯酶。 CLSI M100-S26中介绍Carba NP试验结果判断图片的更新。
MHT实验对于非克雷伯菌常产生假阳性结果。PCR方法只能检测已有的特异 性碳青霉烯酶基因。新一代测序技术是碳青霉烯酶检测发展的方向。
汪复、张婴元主编《实用抗感染治疗学》第二版；P286-P288
Doripenem的折点
细 菌 药敏试 验分组 含量 （μg/ 片） 10 10 10 10 S 抑菌圈（mm） I R MIC S I R 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 化脓链球菌 无乳链球菌
B B A 0 0 0 0
替代试验：一种抗菌药对耐药性的检测较靶位药物的检测更具可靠、稳定！
等价试验—举例
等价试验：一类抗菌药对受试菌的作用机制、抗菌活性是相仿的，只 需测定其中一种抗菌药的敏感性，就可预测受试菌对其他该类抗生素 的敏感性。
主要更新内容
• 1.“test”含义 – supplemental, 补充试验 – screening, 筛选试验 – surrogate, 替换试验 – equivalent agents 等价试验 • 2.假中间葡萄球菌 • 3.福氏宋内痢疾志贺菌的ECV折点 • 4.关于碳青霉烯酶的检测 • 5.新增抗菌药物的介绍 • 6.肉汤稀释法药敏试验拖尾现象判断终点方法 • 7.天然耐药的增加和删除 • 8. 其他
临床适应症
FDA2007.10.17批准
治疗复杂性尿路感染与左氧氟沙星相仿 治疗复杂性腹腔内感染与美罗培南相仿
FDA不推荐治疗呼吸机相关肺炎，其与使用亚胺培南/西司他丁注射液 （Pri maxin）相比，患者死亡风险增加，且临床治愈率较低
FDA对一项为期3年、在2011年因上述安全性原因提前中止临床试验 FDA在对呼吸机相关肺炎患者使用多利培南时，提出应权衡风险与获益的警示。
5.历年CLSI抗菌药物品种的变迁
2010年
多立培南：肠杆菌科
2013年
头孢洛林：肠杆菌科、流感嗜血杆菌、葡萄球菌属、 β溶血链球菌、 肺炎链球菌
2016年
ceftolozane-tazobactam：肠杆菌科、铜绿假单胞菌 奥利万星：葡萄球菌属、肠球菌属、 β溶血链球菌、草绿色链球菌 特拉万星：葡萄球菌属、肠球菌属、 β溶血链球菌、草绿色链球菌 泰地唑胺：葡萄球菌属、肠球菌属、草绿色链球菌
4.关于碳青霉烯酶检测的规定
• 耐碳青霉烯类药物的肠杆菌（CRE）的耐药机制是有碳青霉烯酶存在或其 它β-内酰胺酶联合膜孔蛋白的突变造成的。由于碳青霉烯酶容易通过质粒传 播，因此对碳青霉烯酶的检测在流行病学调查上具有重要意义。出于治疗
病人的目的，常规试验不用检测；但如果出于感染控制 的目的则应对碳青霉烯酶进行检测是有用的。在美国肺炎
3.Epidemiological Cutoff Values (ECVs)
• • • • ECVs 是一个流行病学的折点 一个可以将细菌分成具有或不具有获得性或突变性耐药机制的MIC值 其建立基于体外药敏试验数据 有助于发现非野生型菌株的出现
野生型 无耐药机制
非野生型 有耐药机制
ECVs：福氏志贺菌和宋氏志贺菌
Doripenem
多立培南
广谱、对绝大多数β-内酰胺酶稳定的碳青霉烯类 商品名：Doribax 仅有静脉制剂 抗菌谱和抗菌活性
对肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等革兰阴性菌 MSSA、肺炎链球菌粪肠球菌等多数革兰阳性菌与亚胺培南相仿，优于美罗培南 MRSA、VRE 抗菌作用差 对艰难梭菌、厌氧革兰阳性球菌的抗菌活性与美罗培南相仿
M100-S26 P58
主要更新内容
• 1.“test”含义 – supplemental, 补充试验 – screening, 筛选试验 – surrogate, 替换试验 – equivalent agents 等价试验 • 2.假中间葡萄球菌 • 3.福氏宋内痢疾志贺菌的ECV折点 • 4.关于碳青霉烯酶的检测 • 5.新增抗菌药物的介绍 • 6.肉汤稀释法药敏试验拖尾现象判断终点方法 • 7.天然耐药的增加和删除 • 8. 其他
2.假中间葡萄球菌—苯唑西林
头孢西丁的K-B法和MIC 对检测假中间型葡萄球 菌的mecA基因介导的耐 药性是不可靠的
假中间葡萄球菌
主要更新内容
• 1.“test”含义 – supplemental, 补充试验 – screening, 筛选试验 – surrogate, 替换试验 – equivalent agents 等价试验 • 2.假中间葡萄球菌 • 3.沙门菌对喹诺酮的药敏规则，福氏宋内痢疾志贺菌的ECV折点 • 4.关于碳青霉烯酶的检测 • 5.新增抗菌药物的介绍 • 6.肉汤稀释法药敏试验拖尾现象判断终点方法 • 7.天然耐药的增加和删除 • 8. 其他
肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌中碳青 霉烯酶的检测
改良Hodge试验 Carba NP试验 对碳青霉烯类不 敏感的肠杆菌科 细菌、铜绿假单 胞菌和不动杆菌 属 其他(如分子检测) 对碳青霉烯类不敏 感的肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌和不 动杆菌属改良Hodge 试验和Carba NP试 验阳性，确认酶型 除检测是否产生碳 青霉烯酶外，亦可 检测碳青霉烯酶类 型
补充试验
要求做：
红霉素诱导克林霉素耐药试验 葡萄球菌属β内酰胺酶 实验
选择做：
ESBL MHT
Carba NP
MRSA Agar
筛选试验
万古霉素平板筛查:如果筛查阳性，需测万古霉素的MIC值。 高水平氨基糖苷类耐药筛选试验：如果纸片扩散法筛选实验不 确定（ 7-9 mm ），则需要做琼脂稀释法或微量肉汤稀释法试 验来确认。
假阴性结果的原因：1、OXA-48-like，SME-1，GES-5等水解能力较弱
的酶；2、黏液型细菌菌落；3、分离培养基的影响
阳性结果出现时间各异，KPC酶较快，OXA酶最慢
质控菌株：肺炎克雷伯菌 ATCC
BAA-1705 （+） BAA-1706 （-）
ATCC
主要更新内容
• 1.“test”含义 – supplemental, 补充试验 – screening, 筛选试验 – surrogate, 替换试验 – equivalent agents 等价试验 • 2.假中间葡萄球菌 • 3.福氏宋内痢疾志贺菌的ECV折点 • 4.关于碳青霉烯酶的检测 • 5.新增抗菌药物的介绍 • 6.肉汤稀释法药敏试验拖尾现象判断终点方法 • 7.天然耐药的增加和删除 • 8. 其他
•细菌
对碳青霉烯类不敏感 的肠杆菌科细菌 :
优势:易于操作；无 需特殊的试剂或培养 基
快速
局限性:假阳性：膜 需要特殊试剂； 需要特殊试剂和仪 孔蛋白缺失ESBL或高 对某些菌检测无 器；仅对靶基因有 产AmpC；假阴性： 效；对染色体介 特异性； 导的OXA酶无法 对特殊的碳青霉烯 NDM;仅用于肠杆菌 检测 基因可能出现假阴 用于流行病学研究和院感控制 M100性 S25P112 3B 3C表
Carba NP试验
Carba NP试验是一种肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动菌属细菌中碳青霉
烯酶的表型检测方法。该试验采用比色法，目前主要用于流行病学研究 或感染控制，尚不推荐作为临床常规使用。
研究表明，Carba NP试验在检测KPC、NDM、VIM、IMP、SPM和SME
型碳青霉烯酶方面具有较好的敏感性（>90%）和特异性（>90%）。但 检测OXA-48型碳青霉烯酶敏感性很低仅为11%，部分MIC较低的产酶株 可能不能被检出。
• ECV值不是临床折点 • 纸片扩散法和MIC结果不以“敏感、中介和耐药”报告 • 获得的数据仅作为建立适用于福氏志贺菌和宋氏志贺菌的 ECVs值 • 抑菌圈值仅对福氏志贺菌适用 • 阿奇霉素对宋氏志贺菌的抑菌圈和MIC非常模糊，判断困难
举例：
• • • • 标本 粪便 诊断 腹泻（男性 细菌 宋氏志贺菌 药敏报告
1.Test 的含义
常规试验：纸片扩散法，肉汤或琼脂稀释法的常规临床测试。 补充试验：用来测定一种药物或一类药物的敏感性或耐药性试验，非 常规实验，也不需要用其他试验来确证。一些补充试验为鉴定一个特 殊的耐药机制，必需或选择性的报告临床。 筛选试验：提供推测性结果，需要进一步的附加试验来确证药物的敏 感及耐药性。 替代试验 一种抗菌药对耐药性的检测较靶位药物的检测更具可靠、 稳定！ 等价试验 一类抗菌药对受试菌的作用机制、抗菌活性是相仿的，只 需测定其中一种抗菌药的敏感性，就可预测受试菌对其他该类抗生素 的敏感性。
由于其对MRSA的PBP2以及对PNSP的PBP2x具有亲和性。故对其有杀菌作用 对葡萄球菌、肺炎链球菌、β溶血链球菌、以及肠杆菌科细菌、嗜血杆菌属、卡他莫 拉菌均有良好抗菌作用 对产ESBLs,AmpC (C 组) 及碳青霉烯酶(如KPC酶)的肠杆菌科细菌没有抗菌活性 对铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌等抗菌作用差 对厌氧菌有部分抗菌活性(但对脆弱拟杆菌没有抗菌活性)
FDA批准的临床适应症
急性细菌性皮肤和皮肤结构感染(ABSSSIS) 社区获得性细菌性肺炎(CABP)
>=23 >==19 >=18Hale Waihona Puke Baidu>=16
22-22 16-18 15-17
<=19 <=15 <=14
<=1 <=2 <=2 <=1 <=1 <=0.12 <=0.12
2 2 4 4
>=4 >=8 >=8
CLSI M100-S26
Ceftaroline 头孢洛林
广谱的、具有抗MRSA活性的头孢菌素 仅有静脉制剂 抗菌谱和抗菌活性
2016—CLSI更新内容解读
主要更新内容
• 1.“test”含义 – supplemental, 补充试验 – screening, 筛选试验 – surrogate, 替换试验 – equivalent agents 等价试验 • 2.假中间葡萄球菌 • 3.福氏宋内痢疾志贺菌的ECV折点 • 4.关于碳青霉烯酶的检测 • 5.新增抗菌药物的介绍 • 6.肉汤稀释法药敏试验拖尾现象判断终点方法 • 7.天然耐药的增加和删除 • 8. 其他
>=32 <=0.5 >=2
HIV 阳性）
氨苄西林 头孢曲松 环丙沙星
R S R
因XX医生需要报告阿奇霉素药敏试验结果。根据 阿奇霉素对宋氏志贺菌的MIC值可以考虑该菌没 有获得性或突变耐药性
复方磺胺 阿奇霉素
>=4/76 8
R 8
沙门氏菌属——氟喹诺酮类/喹诺酮
喹诺酮类对沙门菌的折点从肠 杆菌细菌中分离开