中心静脉导管相关感染指南09902

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• 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等 ；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占 CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原 菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌 感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也 有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多 见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染 中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌 引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者 ，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到 11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂 治疗者，还可发生曲霉菌感染。 团结 信赖 创造 挑战
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四、CRBSI的诊断
• （一）临床表现
• CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、 硬结、或有脓液渗出。还有医院获得性的心内膜炎，骨髓 炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性， 所以不能以此为依据建立诊断。
• 有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不 常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌 很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明显的炎 症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等 临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴 性杆菌引起。
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三、流行病学
• 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率 不同,以千导管留置日统计,为（2.9～11.3） /1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切 开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管 ，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管 的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算， 长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高 ，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅 与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导 管留置时间有关。
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二、血管内导管相关感染的概念
• 1．出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或 )ห้องสมุดไป่ตู้痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有 其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
• 2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红 斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
中心静脉导管相关感染指南 09902
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前言
• 在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管 是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导 管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和 单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要， 多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学 监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然 而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤 、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住 院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担 。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本， 采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更 为必要 。
• 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面 的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖 端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感 染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔 内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第 三种为腔内途径。在短期留置（小于1周）的导管如周围 静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途 径感染最为常见；在长期留置（大于1周）的导管如带袖 套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静 脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发 病过程中也起着重要作用。
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• 影响导管感染的因素很多，有时可有几种 因素同时存在，如宿主因素、导管位置及 微生物与导管相互作用。导管材料影响微 生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌 对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高 。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板 黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率 上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑 ，短期使用（24～48 h）不会引起炎症反 应。
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• 2.病死率：病原菌的种类与病死率有一定 相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死 亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所 致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真 菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无 统计数据。
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• 推荐意见1：CRBSI的临床表现不典型， 诊断需重视临床表现并结合实验室检查。
• 3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染 性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发 的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感 染。
• 4．导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血 症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴 有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源 。
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一、血管内导管类型
• 根据置入血管类型分为周围静脉导管、中 心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分 为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺 部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉 导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导 管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮 下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道 式导管；根据导管长度分为长导管、中长 导管和短导管。
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• 在明确血管内CRBSI时应注意区别感染 是直接源于导管还是因其他感染部位导致 的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs （catheter-associated BSIs）是继发于 手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性 肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行 感染仅限于导管感染导致的血行感染，能 够排除其他部位感染，且导管尖端培养与 血培养为同一致病菌。但目前临床实际过 程中两者较难区分。