胸外科教学查房病历

心胸外科教学查房病历

程梅华46 岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3 小时。（入院时间：）患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg， R19次/分，NRS 评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT 三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI 检查。”

初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤

鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。

入院后完善相关检查：血常规+血型白细胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒细胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒细胞计数 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B 型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规 +心肌酶谱常规检查谷草转氨

酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 428 ↑ U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑ mmol/L，尿常规套餐蛋白质 2+ ↑，隐血 3+ ↑，酮体 1+ ↑，红细胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白细胞 210.00 ↑个/uL，管型 4.21 ↑/uL，细菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍视野) 2050.2 ↑ /HP，管型（低倍视野） 12.21 ↑ /LP，尿异型红细胞 57.40 ↑，镜检红细胞 3+ ↑ /HP，镜检白细胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（）颈椎退行性改变，右手正斜位（）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。

带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征

2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找

3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间

4.胸腔内为何能抽出不凝血

同学回答：1.触诊时可及捻发感。（回答正确）

2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可

确定第二肋间隙。（回答正确）

3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第

7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小

于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全

正确）

4. （1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。

建议尽早确定教学查房的病种，以便通知同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。