护理查房.ppt讲课讲稿

6年9月19日
病情介绍
• 患者：郑友凤，61岁，农民，于2016-09-11日入院，入 院诊断：鼻出血，原发性高血压。患者主诉因“9月11日 14时无明显诱因突然出现左侧鼻腔出血，在乡镇医院治疗 后无好转，于9月11日18:30分入院，予鼻腔填塞、止血、 抗炎等对症处理后症状缓解。于09月12左鼻腔三次出血， 予重新凡士林纱填塞过程中，患者突然呼之不应，呼吸急 促，BP：83/40mmHg，我科加急会诊后转入我科进一步 治疗，转入时查：T37.1，P96次/分，R27次/分， BP146/77mmHg。神清欠合作，左侧鼻腔予凡士林纱条 填塞中，双鼻外观无畸形，鼻腔可见少量新鲜血珈，全身 巩膜无黄染，未见明显瘀斑，律尚齐，无杂音，腹平软， 肠鸣音正常，双下肢无水肿，既往有原发性高血压病史
查和鼻窦内窥镜检查
• 临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处 一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻 翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min， 同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以 促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄 素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻 腔暂时止血，以便寻找出血部位。
• 烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点 者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。
一、潜在并发症：：再次鼻出血、 失血性休克
• 4、遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维 生素K、输液或输血等
• 5、了解出血原因，积极治疗原发病。长 期慢性鼻出血者，应纠正贫血。
• 6、指导病人简易止血方法，如指压止血 法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰 敷鼻部、前额及后颈。
一、潜在并发症：：再次鼻出血、 失血性休克
• 3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。
临床表现
• 轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少 量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻 腔血流如注同时经口涌出。
• 鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的 利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量 较少，可自止或较容易止血。多见于儿童 和青年。
• 鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻 咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻
鼻出血处理
• 少量出血：
1.冰敷、挤压鼻前部。 2.麻黄素面片、明胶海绵填
压。
3.局部烧灼、冷冻治疗。 4.抗感染治疗。
大量出血
1.凡士林填塞： 前鼻孔或后鼻孔填塞。
2.血管结扎。
3.镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。
护理诊断
• 一、潜在并发症：再次鼻出血、失血 性休克
• 二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀 痛、头痛有关
孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻 孔填塞的病人大大减少。
• 鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多 为动脉性出血，一般出血较剧，量较多， 多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。 多见于中壮年人，有高血压者较易发生。 此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、
反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找 鼻出血部位的最佳方法。
⑸ 血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻 孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临 床上较少用。
护理措施
• 一、潜在并发症：：再次鼻出血、失血性休克 • 护理目标：预防鼻出血、失血性休克 • 护理措施： • 1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，
保持安静环境利于病人休息。 • 2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及
• 7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓 励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血 管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养 个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切 忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞 物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、 缓慢
二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局 部胀痛、头痛有关
• 护理目标 病人感觉头痛减轻或消失 • 护理措施 • 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持
• 鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘 膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有 少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严 重损害、血液病、急性传染病和中毒等的 患者。
出血部位
• 前鼻孔出血:青少年多见 • 后鼻孔出血：老年人多见 • 中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见 • 鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见
尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、 血压下降等现象，及时通知医生。
一、潜在并发症：：再次鼻出血、 失血性休克
• 3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下， 填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人 将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血 液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估 计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症 状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅 速准备止血所需的器械、药品及敷料。
• 填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不 明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或 纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士 林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊 等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸 烧灼, 射频、微波、激光治疗等。
血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采 用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎 上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血 者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选 择结扎上唇动脉。
鼻出血（概念）
• 鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之 一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构 病变的症状之一。其出血量多少不一，轻 者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫 血；重者可大量出血而休克，危及病人的 生命。
病因
• 1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。
• 2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾 病。
• 三、恐惧 与鼻出血有关 • 四、有感染的危险 与鼻腔粘膜破损以
及鼻腔清洗不干净有关
护理诊断
• 五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、 鼻腔有血珈有关
• 六、知识缺乏：缺乏相关知识
治疗
• 采取综合治疗措施。首先是止血，达到止 血目的后，再进行病因检查和治疗。
• 一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。
• 常用止血方法： （1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检