乳腺癌放疗靶区勾画图谱
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乳癌放射治疗靶区勾画1
内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切 除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征
乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳腺癌靶区勾画图谱
b. Clinical reference marks need to betaken into account. The
chestwall typically should not cross midline. Medial extent of
mastectomy scar should typically be included
a. Supraclavicular caudal border meant to approximate the superior aspect of the breast/ chestwall field border
b. Axillary level I caudal border is clinically at the base of the anterior axillary line
excludes
lattismmusa dorsi
Same
Sternalrib
junction b
7 7
Contouring Comments:
Breast and Chestwall
1. Breast: After appropriate lumpectomy for breast only treatment a. Cranial border is highly variable depending on breast size and patient position. The lateral aspect can be more cranial then the medial aspect depending on breast shape and patient position.
8
Contouring Comments:
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画共35页
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
乳腺癌术后放疗你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌术后放疗靶区勾画
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
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—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
区域淋巴结勾画：解剖学边界（表2）
上界
锁骨上 环状软
骨下缘
下界
头臂-腋静 脉交界处/ 锁骨头下 缘a
前界
胸锁乳 突肌
后界
前斜 角肌
腋窝1 组
腋窝2 组
腋窝3 组
内乳
腋血管跨 越胸小肌 的外端
腋血管跨 越胸小肌 的内端
胸小肌在 环状软骨 上的附着 点
第1肋内 上缘
胸大肌在 肋骨上的 附着点b
腋血管跨 越胸小肌 的外端c
• b. 腋窝1组下界临床上以腋前线为基础 • c. 腋窝2组下界与腋窝1组上界相同 • d. 腋窝3组下界与腋窝2组上界相同 • e. 内乳淋巴结：缘内乳/胸廓血管分布
案例A：乳腺肿块全切术后
• I期（T1cN0M0）左乳癌 • 手术：乳腺肿块切除术+前哨淋巴结活检术 • 放疗：乳腺 • 瘤床放置6个银夹 • CT扫面时放置外标识
乳腺和胸壁勾画：解剖学边界（表1）
上界 下界
乳腺1
乳腺+ 胸壁2
临床所 见+第 二肋间
a
同上
临床所 见+CT 上乳腺 消失层 面
同上
前界 皮肤
同上
后界 外界 内界
剔除胸肌、 临床所见 胸壁肌肉 +腋中线， 及肋骨 剔除背阔
胸肋 关节c
肌b
包括胸肌、 同上
胸壁肌肉 及肋骨
同上
胸壁3 锁骨 头下 缘
CT上对 侧乳腺 消失层 面
总则：胸壁勾画
• 胸壁CTV： —参照CT扫描时胸壁的临床实际情况 —结合解剖上的边界定义（见表1） —包括乳房切除术后疤痕（可能不适用于 个别疤痕过长，以致超过胸壁传统边界定 义的病例）
总则：淋巴结勾画
• 区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画需根据病例实际情况 —参考解剖上的边界定义（见表2） —三组腋窝淋巴引流区可上下重叠 —“腋尖”淋巴结即第3组腋窝淋巴结
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
内容
• 总则 • 解剖边界的定义 • 案例
A：I期左乳肿块全切术后 B：III期左乳乳房全切术后 C：III期右乳肿块全切术后
总则：乳腺勾画
• 乳腺CTV —参照CT扫描时乳腺临床实际情况 —包括CT所见乳腺组织 —结合解剖上的边界定义（见表1） —包括肿块切除术CTV
• 肿块切除术GTV：包括血肿和手术银夹
—摆位标记点 —上下内外各放一条标记线作为预期切线野边界 —沿乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —肿块切除术后疤痕上放置一条标记线
案例B：乳房切除术后，III期
• IIIB期（T3N3M0）左乳癌，肿瘤大小7cm，淋巴 结11/15（+）
• 手术：全乳切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：胸壁±区域淋巴结 • CT扫面时放置外标识：
勾画注解：乳腺和胸壁
• 2. 乳腺+胸壁：适用于行乳腺肿块切除术的局部 进展期病例的术后CTV，包括： —接受新辅助化疗和肿块切除术的临床IIb、III期 病例 —需要行乳房切除术后辅助放疗的病例
• 3. 胸壁：适用于乳房切除术后的CTV： a. 外界相当于原来乳腺的边界，一般延伸到胸肌 外缘，但不包括背阔肌 b. 需考虑到临床参考标记，胸壁内界一般不超过 体中线，但应以乳房切除术后疤痕实际情况为准。
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
区域淋巴结勾画：解剖学边界（表2）
上界
锁骨上 环状软
骨下缘
下界
头臂-腋静 脉交界处/ 锁骨头下 缘a
前界
胸锁乳 突肌
后界
前斜 角肌
腋窝1 组
腋窝2 组
腋窝3 组
内乳
腋血管跨 越胸小肌 的外端
腋血管跨 越胸小肌 的内端
胸小肌在 环状软骨 上的附着 点
第1肋内 上缘
胸大肌在 肋骨上的 附着点b
腋血管跨 越胸小肌 的外端c
• b. 腋窝1组下界临床上以腋前线为基础 • c. 腋窝2组下界与腋窝1组上界相同 • d. 腋窝3组下界与腋窝2组上界相同 • e. 内乳淋巴结：缘内乳/胸廓血管分布
案例A：乳腺肿块全切术后
• I期（T1cN0M0）左乳癌 • 手术：乳腺肿块切除术+前哨淋巴结活检术 • 放疗：乳腺 • 瘤床放置6个银夹 • CT扫面时放置外标识
乳腺和胸壁勾画：解剖学边界（表1）
上界 下界
乳腺1
乳腺+ 胸壁2
临床所 见+第 二肋间
a
同上
临床所 见+CT 上乳腺 消失层 面
同上
前界 皮肤
同上
后界 外界 内界
剔除胸肌、 临床所见 胸壁肌肉 +腋中线， 及肋骨 剔除背阔
胸肋 关节c
肌b
包括胸肌、 同上
胸壁肌肉 及肋骨
同上
胸壁3 锁骨 头下 缘
CT上对 侧乳腺 消失层 面
总则：胸壁勾画
• 胸壁CTV： —参照CT扫描时胸壁的临床实际情况 —结合解剖上的边界定义（见表1） —包括乳房切除术后疤痕（可能不适用于 个别疤痕过长，以致超过胸壁传统边界定 义的病例）
总则：淋巴结勾画
• 区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画需根据病例实际情况 —参考解剖上的边界定义（见表2） —三组腋窝淋巴引流区可上下重叠 —“腋尖”淋巴结即第3组腋窝淋巴结
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
内容
• 总则 • 解剖边界的定义 • 案例
A：I期左乳肿块全切术后 B：III期左乳乳房全切术后 C：III期右乳肿块全切术后
总则：乳腺勾画
• 乳腺CTV —参照CT扫描时乳腺临床实际情况 —包括CT所见乳腺组织 —结合解剖上的边界定义（见表1） —包括肿块切除术CTV
• 肿块切除术GTV：包括血肿和手术银夹
—摆位标记点 —上下内外各放一条标记线作为预期切线野边界 —沿乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —肿块切除术后疤痕上放置一条标记线
案例B：乳房切除术后，III期
• IIIB期（T3N3M0）左乳癌，肿瘤大小7cm，淋巴 结11/15（+）
• 手术：全乳切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：胸壁±区域淋巴结 • CT扫面时放置外标识：
勾画注解：乳腺和胸壁
• 2. 乳腺+胸壁：适用于行乳腺肿块切除术的局部 进展期病例的术后CTV，包括： —接受新辅助化疗和肿块切除术的临床IIb、III期 病例 —需要行乳房切除术后辅助放疗的病例
• 3. 胸壁：适用于乳房切除术后的CTV： a. 外界相当于原来乳腺的边界，一般延伸到胸肌 外缘，但不包括背阔肌 b. 需考虑到临床参考标记，胸壁内界一般不超过 体中线，但应以乳房切除术后疤痕实际情况为准。