2018年甘肃临床医学理论《传染病学》重点：流行性脑脊髓膜炎

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流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害。典型流脑脑脊液呈化脓性。

【流行病学】传染源：带菌者和流脑病人。传播途径：飞沫传播。

易感人群：普遍易感，隐性率高，可获持久免疫，有交叉免疫但不持久。

【临床表现】潜伏期2~3天，最短1天，最长7天

一、普通型

前驱期(上呼吸道感染期)：大多无症状，部分可有上呼吸道感染症状如低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分

泌物增多；持续1~2天，容易误诊；鼻咽拭子培养阳性。

败血症期：有寒战、高热、伴全身中毒症状，头痛及全身痛，精神萎靡、70%以上有皮肤粘膜瘀点或瘀斑、部位多见

于四肢软腭眼结膜及臀部、持续1~2天。

脑膜脑炎期：多与败血症期症状同时出现，持续2-5天，发热、感染中毒症状。

①中枢神经系统症状：颅高压症状；②脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig 征阳性；

③脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍。

恢复期：体温下降、瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合、颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转、1~3周内痊愈。

二、暴发型

暴发型休克型：①严重毒血症②大片坏死性紫癜③顽固性休克④弥漫性血管内凝血(DIC)

⑤脑膜刺激征多缺如，脑脊液多正常⑥血培养阳性。

暴发型脑膜脑炎型：①脑实质损害严重：昏迷，抽搐②脑疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝

③呼吸衰竭：周围性、中枢性④局限性神经系统定位体征⑤CSF改变：典型呈化脓性。

混合型：①严重全身毒血症症状②顽固性休克、大片瘀斑③脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝④预后极其严重

三、轻型：轻型流脑仅有瘀点瘀斑；儿童流脑不典型；老年流脑上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。

四、慢性型：少见，多为成人，病程迁延，以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征，血培养可阳性

【实验室检查】白细胞总数明显增加，中性粒升高。脑脊液检查，确诊的重要方法，典型的脑膜炎期压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000*106/L，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。细菌培养—确诊的重要方法

【诊断】

一、疑似：1、有流脑流行病学史：冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触史或当地有本病发生，既往未接种流脑疫苗。2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎：呈化脓性改变，外观混浊或脓样，压力>200mmH2O；白细胞>1×109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低；

二、临床诊断：1、有流脑流行病学史；2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现伴有皮肤黏膜瘀点瘀斑。或虽无化脓性脑膜炎表现但在感染中毒性休克表现的同时伴有皮肤黏膜瘀点瘀斑。

三、确诊：细菌学或特异性血清免疫学检查阳性。

【治疗】

一、普通型

1、一般治疗：按呼吸道传染病隔离，强调早期诊断，及时发现病情变化；预防并发症；保证足够的液体量及电解质。

2、对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压，20%甘露醇。

3、病原治疗：1)首选青霉素：高度敏感连续5～7天。尤适于败血症患者。2)氯霉素：抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障，疗程5～7d。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选。3)头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、

二、暴发型流脑

1、败血症休克型：尽早抗菌药物治疗，青霉素首选；

肾上腺皮质激素：重症短期使用3天以内；抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物；

抗DIC治疗：出血明显、血小板减少时肝素每次0.5～1mg/kg，4～6小时重复一次；保护重要脏器。

2、脑膜脑炎型：尽早抗菌治疗：青霉素、磺胺、三代头孢等；减轻脑水肿防止脑疝：及时脱水降颅压；

20%甘露醇和50%GS；肾上腺皮质激素：(重症短期使用DXM)；

呼吸衰竭：吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂；高热及惊厥：物理与药物降温，及早使用镇静剂。