右美托咪定ICU应用病例分享

右美托咪定作用机理 稳定血流动力学
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快速输注---短暂的高血压，反射性降低心
率（直接激活α2受体,血管收缩）
缓慢泵入---血压降低，心率减慢（抗交感
和增加迷走神经活性）
右美托咪定作用机理 呼吸系统：
不抑制呼吸源于高选择性
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血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者
能够维持呼吸驱动力
减少通气量，但保持对CO2增高的通气反应
Arpino PA, Kalafatas K, Thompson BT. Feasibility of dexmedetomidine in facilitating extubation in the intensive care unit. Journal of clinical pharmacy and therapeutics 2008; 33(1): 25-30
右美托咪定用药超过24小时，突然停药后并不会出现心 动过速或高血压的发生。
Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular effects[J].Intensive Care Med， 2004，30(12)：2188.
右美托咪定
ICU应用病例分享
上海交通大学附属胸科医院 ICU
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• 临床医师关注的： • 作用机理 • 有效性 • 安全性 • 用法用量 • 价格
α1与α2肾上腺素受体激动剂的区别
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α1肾上腺素受体主要在外周神经肌接头发挥作用 其激动剂有收缩血管平滑肌的作用 α2肾上腺素受体主要在中枢系统发挥作用，在外周 神经肌接头有负反馈效应。 其激动剂在一定范围内收缩血管平滑肌，但超过 一定剂量则抑制血管平滑肌收缩。
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病例二 小结：
模拟自然睡眠
抗焦虑 随时可唤醒 注意监测血压
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病例三
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男性，67岁，75kg，行CABGX4术，术后带口插管回 ICU。患者有躁动，未清醒。
血压上升至190/100mmHg
CI由2.5L/min/m2下降至1.7 L/min/m2 立即予右美托咪定200ug （4ug/ml) 持相当于0.4ug/kg/h 维持 7.5ml/h 维
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右美托咪定并不与GABA受体结合，有可能减
泰能 0.5 q8h 抗感染
病例一
开始2%丙泊酚50ml 静脉泵入 5ml/h （2.5mg/kg/h） 维持 镇静 Ramsay评分 5分 只能吸出少量痰液
第3天 2%丙泊酚50ml 静脉泵入 8ml/h (4mg/kg/h) 维持 镇静 Ramsay评分 1-2分 患者清醒，偶有拔管企图 HR 100-130次/分，SpO2 96%，RR 25-28次/分 BP 90/60mmHg
另一项随机双盲多中心的研究，ICU内右美托咪 定和咪达唑仑机械通气镇静比较，继发感染率更低。
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch P, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499.
病例四
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患者很快入睡，Ramsay评分 4分 HR 75次/分左右 SpO2 98% RR 12-15次/分
BP 最低 79/55mmHg，予小剂量多巴胺升压 5am 停药，患者血压逐渐回升 患者思维正常，控制力佳，自诉睡眠好
病例四
小结
ICU内术后患者常见，尤其是体外循环期间的
脑灌注不足，伴有一定程度的脑水肿。 诱因：疼痛，焦虑，睡眠剥夺 谵妄会增加术后并发症的发生率，死亡率， 住院时间和住院费用
在健康志愿者中研究右美托咪定的输注可减少 心肌血流量和心肌需氧量降低，但不会引起心肌缺 血的产生。
Snapir A，Posti J，Kentala E，et al．Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects[J].Anesthesiology，2006，105(5)：902.
右美托咪定作用机理
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保护心肌
在离体鼠心肌缺血实验模型中，缺血缺氧前给 予右美托咪定可减少冠脉的血流量和心梗的面积， 并改善冠脉血流量的恢复。
Guo H，Takahashi S.The effects of dexmedetomidine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat hearts[J].Anesth Analg，2005，100(3)：629.
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病例一
小结
尽可能选择短效镇静药物
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丙泊酚耐受，剂量提高无效，长时间可能发生丙泊酚 输注综合征 右美托咪定联合丙泊酚镇静效果好，增加镇静效果，
减少丙泊酚用量
随时可唤醒，咳嗽反射好
病例一
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国外一些研究不使用负荷剂量*，或使用比推荐剂量小 的负荷剂量(0.4ug/kg)**,镇静效果满意，血流动力学 稳定。
右美托咪定作用机理
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抗炎作用
一项ICU内腹部术后脓毒血症机械通气患者，用 右美托咪定镇静与丙泊酚镇静相比血浆TNF-α，IL1，IL-6等炎症因子明显下降。
Tasdogan M, Memis D, Sut N, Yuksel M. Results of a pilot study on the effect of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis. J Clin Anesth 2009; 21:394–400.
右美托咪定作用机理 高选择性α2肾上腺素受体激动剂
镇静
镇痛 抗焦虑 抗交感、稳定循环系统 对呼吸系统的影响轻微 抗炎作用，保护心肌
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右美托咪定作用机理
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镇静：
α2A主要分布于脑内，尤其是蓝斑 蓝斑---负责调解觉醒和睡眠的关键部位 镇静作用机制与γ-氨基丁酸受体无关 引发并维持自然非动眼睡眠（NREM），可唤醒
病例二
男性，65岁，67kg，3月16日行纵膈肿瘤切除， 右肺中下叶切除。
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进食误吸，反复肺部感染，气管切开 经抗感染，机械通气，营养支持后好转
气管切开人工鼻供氧，气道分泌物少 入院近8个月，反复进出ICU 4次
夜间睡眠差，焦虑
病例二
思诺思 10mg qN po 一度夜间用2%丙泊酚 8ml/h 仍睡眠差
百度文库
静注右美托咪定0.5ug / kg (10min)可以有效治疗 术后寒战,恶心呕吐不良反应少。
林芩， 钱彬..右美托咪定和曲马多治疗术后寒战效果的比较. 临床麻醉学杂志 2011 ,27 (5 ):473-474.
病例四
女性，58岁，55kg
行心脏瓣膜置换术 体外循环术后出现烦躁，幻觉
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10pm开始予右美托咪定 200ug （4ug/ml） 66ml/h 静脉泵入 10min （负荷量0.8ug/kg） 7ml/h 静脉泵入维持（维持量 0.5ug/kg/h）
*Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation ：hemodynamic effects and efficacy[J]. Anaesth Intensive Care，2004，32(6)：741. **Maldonado JR，Wysong A. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery[J]. Psychosomatics，2009，50(3)：206.
右美托咪定作用机理
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镇痛：
通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2
受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行
延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P 物质和其他伤害 性肽类的释放，产生镇痛作用 与阿片类药物有协同作用, 可以减少围术期阿片类药物 的用量*
*Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, et al. Effect of perioperative systemic alpha2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2012; 116(6): 1312-22.
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病例一
加用右美托咪定 200ug 静脉泵入维持 6ml/h （相当于0.6ug/kg/h 维持）
联合2%丙泊酚 50ml 静脉泵入 5ml/h （相当于2.5mg/kg/h 维持） 患者Ramsay评分 3-4分 HR 80-90次/分 SpO2 99% RR 16次/分 BP 92/58mmHg 患者咳嗽反射好，吸出大量黄脓痰
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请精神科会诊 米氮平 15mg 氯硝安定 2mg 思诺思 10mg 嗜睡，白天反应迟钝，应家属强烈要求停用米氮平 氯硝安定 2mg 思诺思 10mg po 安定10mg im 日夜颠倒，白天睡觉，夜间失眠
病例二
氯硝安定 2mg 思诺思 10mg po 联合右美托咪定 200ug(50ml) 静脉泵入 99ml/h 5min 入睡（0.5ug/kg 负荷量） 8ml/h 维持（0.4-0.5ug/kg/h 维持量 效果： Ramsay 评分 4分 HR 60-70次/分，SpO2 100% RR 12-18次/分 BP 85-95/58-60mmHg 停药后1-2h完全清醒 白天无嗜睡，精神好
病例三
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2h后患者可唤醒 血压下降至140/70mmHg,CI由 1.7L/min/m2上升至2.7 L/min/m2 测血气分析正常 停右美托咪定
病例三
小结
右美托咪定镇静但不抑制呼吸 血流动力学稳定，减少心肌氧耗， 增加心肌灌注 尤其适合老年冠脉搭桥术后
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病例三
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由于躁动导致拔管撤机失败者，给予右美托咪定， 65%成功拔管，镇静，镇痛药量减少，不良反应轻微。
什么是蓝斑？
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• 解剖 • 蓝斑位于第四脑室底，脑桥前背部。蓝斑是脑中合成去甲 肾上腺素的主要部位。 • 连接 • 一、蓝斑在中枢神经系统内的投射很广。其目标区包括脊 髓，小脑，下丘脑，丘脑的中继核团，杏仁核，端脑基底 部，以及大脑皮质。蓝斑产生的去甲肾上腺素对脑的大多 部位具有兴奋性作用，从而加强觉醒状态，并预备脑的神 经元对未来刺激的响应。据某些估计，蓝斑内的单个神经 元可以通过其巨大的轴突分支激活几乎整个大脑皮质。 • 二、蓝斑接受下丘脑的传入。下丘脑是机体内稳态的控制 中心。扣带回和杏仁核也向蓝斑投射，从而使得某些情感 刺激能够激活蓝斑的神经元。
右美托咪定 有效性&安全性
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在心胸外科术后ICU中的应用
病例一
女性，70岁，40kg
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因进食梗阻1个月入院,在我院行翻身三切口食管癌根治 术,术后颈部吻合口瘘，肺部感染，呼衰
气管插管（口插管），机械通气
颈部伤口打开，每日至少换药2次
床旁胸片示左侧胸腔积液，两肺浸润影
病例一
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左侧胸腔闭式引流,两侧引流管引流通畅，淡黄色胸液 胸液培养（-）乳糜试验（-） 低热，气道内吸出黄脓痰