右美托咪定ICU应用病例分享
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右美托咪定 应用病例分享
• 临床医师关注的： • 作用机理 • 有效性 • 安全性 • 用法用量 • 价格
α1与α2肾上腺素受体激动剂的区别
α1肾上腺素受体主要在外周神经肌接头发挥作用 其激动剂有收缩血管平滑肌的作用
α2肾上腺素受体主要在中枢系统发挥作用，在外周神经肌 接头有负反馈效应。
其激动剂在一定范围内收缩血管平滑肌，但超过一定剂 量则抑制血管平滑肌收缩。
右美托咪定作用机理
呼吸系统： 不抑制呼吸源于高选择性
血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力 减少通气量，但保持对2增高的通气反应
右美托咪定作用机理
抗炎作用
一项内腹部术后脓毒血症机械通气 患者，用右美托咪定镇静与丙泊酚镇静 相比血浆α，1，6等炎症因子明显下降。
M, D, N, M. a 21:394–400.
右美托咪定作用机理
高选择性α2肾上腺素受体激动剂 镇静 镇痛 抗焦虑 抗交感、稳定循环系统 对呼吸系统的影响轻微 抗炎作用，保护心肌
右美托咪定作用机理
镇静： α2A主要分布于脑内，尤其是蓝斑 蓝斑负责调解觉醒和睡眠的关键部位 镇静作用机制与γ-氨基丁酸受体无关
引发并维持自然非动眼睡眠（），可 唤醒
wenku.baidu.com
病例一
开始2%丙泊酚50 静脉泵入 5 （2.5） 维持 镇静 评分 5分 只能吸出少量痰液
第3天 2%丙泊酚50 静脉泵入 8 (4) 维持 镇静 评分 1-2分 患者清醒，偶有拔管企图
100-130次/分，2 96%， 25-28次/分
90/60
病例一
加用右美托咪定 200 静脉泵入维持 6 （相当于0.6 维持）
效果： 评分 4分 60-70次/分，2 100% 12-18次/分 85-95/58-60 停药后1-2h完全清醒 白天无嗜睡，精神好
病例二
小结： 模拟自然睡眠 抗焦虑 随时可唤醒 注意监测血压
病例三
男性，67岁，75，行4术，术后带口插管回。患者有 躁动，未清醒。 血压上升至190/100 由2.52下降至1.7 2 立即予右美托咪定200 （4) 7.5 维持相当于0.4 维持
. J 2009;
另一项随机双盲多中心的研究，内
右美托咪定作用机理
保护心肌
在离体鼠心肌缺血实验模型中， 缺血缺氧前给予右美托咪定可减少冠脉 的血流量和心梗的面积，并改善冠脉血 流量的恢复。
H， 100(3)：629.
[J] ，2005，
在健康志愿者中研究右美托咪定的
右美托咪定 有效性&安全性 在心胸外科术后中的应用
右美托咪定作用机理
镇痛： 通过作用于脊髓后角突触前和中间
神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化， 抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延 髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P 物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇 痛作用
与阿片类药物有协同作用, 可以减 少围术期阿片类药物的用量*
右美托咪定作用机理
稳定血流动力学 快速输注短暂的高血压，反射性降低心率（直接激活α2受体,血管收缩） 缓慢泵入血压降低，心率减慢（抗交感和增加迷走神经活性）
什么是蓝斑？
• 解剖 • 蓝斑位于第四脑室底，脑桥前背部。蓝斑是脑中合成去甲
肾上腺素的主要部位。 • 连接 • 一、蓝斑在中枢神经系统内的投射很广。其目标区包括脊
髓，小脑，下丘脑，丘脑的中继核团，杏仁核，端脑基底 部，以及大脑皮质。蓝斑产生的去甲肾上腺素对脑的大多 部位具有兴奋性作用，从而加强觉醒状态，并预备脑的神 经元对未来刺激的响应。据某些估计，蓝斑内的单个神经 元可以通过其巨大的轴突分支激活几乎整个大脑皮质。 • 二、蓝斑接受下丘脑的传入。下丘脑是机体内稳态的控制 中心。扣带回和杏仁核也向蓝斑投射，从而使得某些情感 刺激能够激活蓝斑的神经元。
Y， U， H， .
24
: [J] ， 2004，
30(12)：2188.
病例二
男性，65岁，67，3月16日行纵膈肿瘤切除，右 肺中下叶切除。 进食误吸，反复肺部感染，气管切开 经抗感染，机械通气，营养支持后好转 气管切开人工鼻供氧，气道分泌物少 入院近8个月，反复进出 4次 夜间睡眠差，焦虑
病例二
病例三
2h后患者可唤醒 血压下降至140/70由1.72上升至2.7 2 测血气分析正常 停右美托咪定
病例三
小结 右美托咪定镇静但不抑制呼吸 血流动力学稳定，减少心肌氧耗， 增加心肌灌注 尤其适合老年冠脉搭桥术后
病例三
由于躁动导致拔管撤机失败者，给予右美托咪定，
65%成功拔管，镇静，镇痛药量减少，不良反应轻微。
病例一
国外一些研究不使用负荷剂量*，或使用比推荐剂量小
的负荷剂量(0.4)**,镇静效果满意，血流动力学稳定。
* M， Y， H，
： [J]. ，2004，
32(6)：741.
** ， A.
[J]. ，2009，50(3)：206.
右美托咪定用药超过24小时，突然停药后并不会出现心
动过速或高血压的发生。
病例一
女性，70岁，40 因进食梗阻1个月入院,在我院行翻身三切口食管癌根治 术,术后颈部吻合口瘘，肺部感染，呼衰 气管插管（口插管），机械通气 颈部伤口打开，每日至少换药2次 床旁胸片示左侧胸腔积液，两肺浸润影
病例一
左侧胸腔闭式引流,两侧引流管引流通畅，淡黄色胸液 胸液培养（-）乳糜试验（-） 低热，气道内吸出黄脓痰 泰能 0.5 q8h 抗感染
联合2%丙泊酚 50 静脉泵入 5 （相当于2.5 维持）
患者评分 3-4分
80-90次/分 2 99%
16次/分
92/58
患者咳嗽反射好，吸出大量黄脓痰
病例一
小结 尽可能选择短效镇静药物 丙泊酚耐受，剂量提高无效，长时间可能 发生丙泊酚输注综合征 右美托咪定联合丙泊酚镇静效果好，增加 镇静效果，减少丙泊酚用量 随时可唤醒，咳嗽反射好
思诺思 10 一度夜间用2%丙泊酚 8 仍睡眠差
请精神科会诊 米氮平 15 氯硝安定 2 思诺思 10 嗜睡，白天反应迟钝，应家属强烈要求停用米氮平
氯硝安定 2 思诺思 10 安定10 日夜颠倒，白天睡觉，夜间失眠
病例二
氯硝安定 2 思诺思 10 联合右美托咪定 200(50) 静脉泵入 99 5 入睡（0.5 负荷量） 8 维持（0.4-0.5 维持量
• 临床医师关注的： • 作用机理 • 有效性 • 安全性 • 用法用量 • 价格
α1与α2肾上腺素受体激动剂的区别
α1肾上腺素受体主要在外周神经肌接头发挥作用 其激动剂有收缩血管平滑肌的作用
α2肾上腺素受体主要在中枢系统发挥作用，在外周神经肌 接头有负反馈效应。
其激动剂在一定范围内收缩血管平滑肌，但超过一定剂 量则抑制血管平滑肌收缩。
右美托咪定作用机理
呼吸系统： 不抑制呼吸源于高选择性
血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力 减少通气量，但保持对2增高的通气反应
右美托咪定作用机理
抗炎作用
一项内腹部术后脓毒血症机械通气 患者，用右美托咪定镇静与丙泊酚镇静 相比血浆α，1，6等炎症因子明显下降。
M, D, N, M. a 21:394–400.
右美托咪定作用机理
高选择性α2肾上腺素受体激动剂 镇静 镇痛 抗焦虑 抗交感、稳定循环系统 对呼吸系统的影响轻微 抗炎作用，保护心肌
右美托咪定作用机理
镇静： α2A主要分布于脑内，尤其是蓝斑 蓝斑负责调解觉醒和睡眠的关键部位 镇静作用机制与γ-氨基丁酸受体无关
引发并维持自然非动眼睡眠（），可 唤醒
wenku.baidu.com
病例一
开始2%丙泊酚50 静脉泵入 5 （2.5） 维持 镇静 评分 5分 只能吸出少量痰液
第3天 2%丙泊酚50 静脉泵入 8 (4) 维持 镇静 评分 1-2分 患者清醒，偶有拔管企图
100-130次/分，2 96%， 25-28次/分
90/60
病例一
加用右美托咪定 200 静脉泵入维持 6 （相当于0.6 维持）
效果： 评分 4分 60-70次/分，2 100% 12-18次/分 85-95/58-60 停药后1-2h完全清醒 白天无嗜睡，精神好
病例二
小结： 模拟自然睡眠 抗焦虑 随时可唤醒 注意监测血压
病例三
男性，67岁，75，行4术，术后带口插管回。患者有 躁动，未清醒。 血压上升至190/100 由2.52下降至1.7 2 立即予右美托咪定200 （4) 7.5 维持相当于0.4 维持
. J 2009;
另一项随机双盲多中心的研究，内
右美托咪定作用机理
保护心肌
在离体鼠心肌缺血实验模型中， 缺血缺氧前给予右美托咪定可减少冠脉 的血流量和心梗的面积，并改善冠脉血 流量的恢复。
H， 100(3)：629.
[J] ，2005，
在健康志愿者中研究右美托咪定的
右美托咪定 有效性&安全性 在心胸外科术后中的应用
右美托咪定作用机理
镇痛： 通过作用于脊髓后角突触前和中间
神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化， 抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延 髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P 物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇 痛作用
与阿片类药物有协同作用, 可以减 少围术期阿片类药物的用量*
右美托咪定作用机理
稳定血流动力学 快速输注短暂的高血压，反射性降低心率（直接激活α2受体,血管收缩） 缓慢泵入血压降低，心率减慢（抗交感和增加迷走神经活性）
什么是蓝斑？
• 解剖 • 蓝斑位于第四脑室底，脑桥前背部。蓝斑是脑中合成去甲
肾上腺素的主要部位。 • 连接 • 一、蓝斑在中枢神经系统内的投射很广。其目标区包括脊
髓，小脑，下丘脑，丘脑的中继核团，杏仁核，端脑基底 部，以及大脑皮质。蓝斑产生的去甲肾上腺素对脑的大多 部位具有兴奋性作用，从而加强觉醒状态，并预备脑的神 经元对未来刺激的响应。据某些估计，蓝斑内的单个神经 元可以通过其巨大的轴突分支激活几乎整个大脑皮质。 • 二、蓝斑接受下丘脑的传入。下丘脑是机体内稳态的控制 中心。扣带回和杏仁核也向蓝斑投射，从而使得某些情感 刺激能够激活蓝斑的神经元。
Y， U， H， .
24
: [J] ， 2004，
30(12)：2188.
病例二
男性，65岁，67，3月16日行纵膈肿瘤切除，右 肺中下叶切除。 进食误吸，反复肺部感染，气管切开 经抗感染，机械通气，营养支持后好转 气管切开人工鼻供氧，气道分泌物少 入院近8个月，反复进出 4次 夜间睡眠差，焦虑
病例二
病例三
2h后患者可唤醒 血压下降至140/70由1.72上升至2.7 2 测血气分析正常 停右美托咪定
病例三
小结 右美托咪定镇静但不抑制呼吸 血流动力学稳定，减少心肌氧耗， 增加心肌灌注 尤其适合老年冠脉搭桥术后
病例三
由于躁动导致拔管撤机失败者，给予右美托咪定，
65%成功拔管，镇静，镇痛药量减少，不良反应轻微。
病例一
国外一些研究不使用负荷剂量*，或使用比推荐剂量小
的负荷剂量(0.4)**,镇静效果满意，血流动力学稳定。
* M， Y， H，
： [J]. ，2004，
32(6)：741.
** ， A.
[J]. ，2009，50(3)：206.
右美托咪定用药超过24小时，突然停药后并不会出现心
动过速或高血压的发生。
病例一
女性，70岁，40 因进食梗阻1个月入院,在我院行翻身三切口食管癌根治 术,术后颈部吻合口瘘，肺部感染，呼衰 气管插管（口插管），机械通气 颈部伤口打开，每日至少换药2次 床旁胸片示左侧胸腔积液，两肺浸润影
病例一
左侧胸腔闭式引流,两侧引流管引流通畅，淡黄色胸液 胸液培养（-）乳糜试验（-） 低热，气道内吸出黄脓痰 泰能 0.5 q8h 抗感染
联合2%丙泊酚 50 静脉泵入 5 （相当于2.5 维持）
患者评分 3-4分
80-90次/分 2 99%
16次/分
92/58
患者咳嗽反射好，吸出大量黄脓痰
病例一
小结 尽可能选择短效镇静药物 丙泊酚耐受，剂量提高无效，长时间可能 发生丙泊酚输注综合征 右美托咪定联合丙泊酚镇静效果好，增加 镇静效果，减少丙泊酚用量 随时可唤醒，咳嗽反射好
思诺思 10 一度夜间用2%丙泊酚 8 仍睡眠差
请精神科会诊 米氮平 15 氯硝安定 2 思诺思 10 嗜睡，白天反应迟钝，应家属强烈要求停用米氮平
氯硝安定 2 思诺思 10 安定10 日夜颠倒，白天睡觉，夜间失眠
病例二
氯硝安定 2 思诺思 10 联合右美托咪定 200(50) 静脉泵入 99 5 入睡（0.5 负荷量） 8 维持（0.4-0.5 维持量