上消化道出血原因及处理教学文案

呕血与咯血的鉴别
咯血
病因
结核支扩肺癌心脏病
前期症状 喉部痒感胸闷咳嗽
出血方式
咯出
血色
鲜红
血中混有物
痰 泡沫
反应
硷性
黑便
除非咽下否则没有
痰性状
常有血痰数日
呕血 溃疡肝硬化等 上腹部不适恶心呕吐
呕出 暗红 食物残渣 胃液 酸性 柏油样便，呕吐停止后仍持续数日
无痰
失血量估计
出血程度的分级
出血的分类
轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的 大量出血：短时间内出血量1000ml以上.
2.备血、建 立静脉通道
1.严密监测 出血征象
3.快速补液 输血纠正休克
4.药物治疗
病情紧急评估
1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克 指数是判断失血量的重要指标:
分级
失血量 （ml）
血压 （mmHg）
心率 血红蛋白 (次/min) （g/L）
症状
休克指数
wenku.baidu.com
轻度 ＜500
基本正常
正常
数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 时可出现下述症状
周围循 环衰竭
头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变
经3～4h以上才出现贫血;24h网织红升高;2～5h白细胞升高
其他
临床表现
发热：多数患者在24h内出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
上消化道出血原因及处理
病例分享
上消化道出血:屈氏 （Treitz）韧带以上的消 化道，包括食管、胃、十 二指肠或肝胆等引起的出 血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。
常见的病因为溃疡、静脉 曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾 病出血少见
上消化道出血的特征性症状
呕血
呕呕吐吐物 物颜颜色色主主要要取取决决于于是是否否经经过过胃胃酸酸的的作作用用 呕血者一般都伴有黑便
1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药
3-7
2.内镜治疗（EVL或EIS）
物）
3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、
2.内镜下止血治疗
天
介入或手术治疗
3.介入或手术治疗
介入或手术治疗
再评估 治疗原发病和随访
急性上消化道出血疗
急
性
上
内镜诊疗
液体复苏PPIs
临床评估
消
化
道
出
不明原因
静脉曲张
非静脉曲张
血
呕血者一般都伴有黑便
上、下消化道出血均可表现为黑便
黑便 或便血
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响
有黑便不一定伴有呕血
诊断便血前，须排除下列情况：
1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试 验阳性，但素食后即转为正常。
2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出 血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性
3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等 时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
2 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂
时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞
计数持续增高
4 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
5 胃管抽出物有较多新鲜血
病因 诊断
时机：入院48小时内 方法： ➢行急诊内镜检查以明确病因并进行相 应的内镜下治疗 ➢无法行内镜检查的患者，可根据情况 进行经验性诊断、评估和治疗
氮质血症：约24-48 h可达高峰
与下消化道出血的鉴别
鉴别要点 上消化道出血
下消化道出血
既往史 多胆曾疾有病溃史疡或病有、呕肝血、史。多块腹曾及痛有排及下便便腹异血部常史疾、。病便、秘包、
出血先兆
上腹部闷胀，疼痛或 绞痛发作，恶心。
中下腹不适或下坠， 排大便
出血方式 呕血伴柏油样便。 便血，无呕血 便血特点 柏无油血样块便。，稠或成形，成血暗形块红，。或大鲜量红出，血稀时多可不有
药物治疗
目前推荐的经验性治疗为 质子泵抑制剂（PPI）+生 长抑素+抗菌药物（+血管 活性药物）联合用药
胃内pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下
止血反应异常
pH 6.0 以下
血小板解聚 凝血时间延长4倍以上
pH 5.4 以下
10%-15 %；
出现循环障碍的征象。
中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪
血量的20 %左右;
或粪便呈红色，但无循环障碍表现
重度：失血量>1500ml,即占全身总血量的 隐性出血：出血量小于50ml。
30 %以上。
无呕血、粪便中潜血试验阳性
出血程度的判断
>5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。 >1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。
血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下
纤维蛋白血栓溶解
抑酸药物
• 抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和 纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和 预防再出血，又可治疗消化性溃疡。
中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293
急性上消化道出血急诊诊治流程
6-48 h
急性上消化道出血
紧急处理
初步诊断 病情紧急评估
48 h
急诊内镜检 查24～48小
时内是
否 经验性诊断评 估+治疗
静脉曲张出血
非静脉曲张出血
1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）
无变化
头昏
0.5
中度 500--1000
下降
重度 ＞1500 收缩压＜80
＞100 ＞120
70--100
晕厥、口渴、 少尿
＜70
肢冷、少尿、 意识模糊
1.0 ＞1.5
注：休克指数=心率/收缩压( mmHg)
病情紧急评估
2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:
1
呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃
病情严重程度分级
急
诊 诊
进一步检查 相应处理
高危患者
低危患者
治
药物治疗
流
内镜治疗
程
三腔管压
迫止血、
重症监护
介入或手
术治疗
综合治疗
大剂量PPI
内镜介入手术
PPI/H2RA
治疗原发病和随访
中华内科杂志编委会．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，２００９，４８（１０）：８９１ －８９４
紧急处理