NSAID与胃肠道损伤
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• 81mg及325mg组十二指肠黏膜PG也降低40% 并可见黏膜损伤
Cryer B, et al. Gastroenterol 1999;117:17-25
15
17
特异性COX-2抑制剂安全吗?
287例PU出血病人,先治愈溃疡及根除HP, 观察六个月
7
6.4
6 4.9
5
4
3
2
1
0 再出血率
colecoxib200mgbid diclofenac+omepra zole
• 903例心血管病服用低剂量阿斯匹灵的连续病 人(75~325mg/d)
• 平均随访45个月 • 41例(4.5%)因UGI出血住院, 1.2例次/100例/年
14
低剂量阿斯匹灵的安全性
• 研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的安全性 • 所有患者胃黏膜PG水平比基线降低40%
超• 发低现3剂例G量U,其的中阿1例为斯10匹mg组灵也不安全
22
NSAID损害的局部作用
胃内pH<2.5
非离子化NSAID
离子化NSAID
细胞能量代谢及离子转运抑制
细胞膜通透性
H+反弥散
粘膜损害
23
NSAID损害的系统作用
NSAID
微血管损害 ICAM-1
NO 前列腺素合成
中性粒细胞粘附 微血管缺血 自由基增加
粘液、表面磷脂
上皮修复
HCO3-分泌 胃粘膜血流量
Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62
11
Hawkey. Gastroenterol 2000; 119: 521-35
NSAID与溃疡出血
溃疡出血组
45%
NSAID 无
无并发症溃疡组
15%
* 中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年 龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p<0.05）
9
118例 62 （53%） 56 （47%） 16 （14%） 7 6 3 40（33%） 6 30 4
自主症状与内镜下粘膜损伤的关系
症状 有症状 无症状 总计
例数 66 52 118
黏膜损伤（%） 31（47） 28（54） 56
溃疡 11 5
糜烂 20 23
NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状不相关
陈旻湖，等. 新医学 1998
12
长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率
病人数（n）
阿司匹林(57) 酮洛酚(59) 酮洛酸(25)
氟比洛芬(35) 炎痛喜康(226)
消炎痛(180) 优布洛芬(173)
舒林酸(43) 奈普生(247) 双氯酚酸(461) 非诺洛酚钙(41) >1 NSAID(170)
Chan FK, et al. Gastroenterology 2004; 127:1038-43
NSAID胃肠道黏膜损伤的机制
• 直接作用
– 胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上 皮细胞内(中性), 离子化后导致损伤
• 间接损伤
– 抑制环氧合酶, 导致前列腺素合成下降 – NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤
10
NSAID引起的胃十二指肠损害
疾病 PU（GU>DU）
相对危险度（OR） 3~4
出血
3.09
穿孔
5.93
死亡（并发症相关） 7.62
Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68
Larkal et al. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62
上消化道 食管炎 粘膜下出血点 糜烂 溃疡(胃>十二指肠) 出血(胃>十二指肠) 穿孔
小肠 溃疡 狭窄 隔膜 肠病
大肠 溃疡 狭窄 憩室出血或穿孔 胶原性结肠炎? IBD复发
5
6
45000
美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤 而死亡人数每年达16,500
40000
35000
30000
死
25000
亡
人
粘膜损害
24
NSAID溃疡的特点
GU>DU 多发性 较大 无痛性 不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状
25
女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。 内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡
– 老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8% – NSAID引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万
人
Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6
8
中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜损伤发生率
内镜下粘膜正常 胃十二指肠损伤
溃疡 球部 胃 复合
糜烂 球部 胃 复合
非甾体类抗炎药相关性 胃十二指肠损害的预防与治疗
1
NSAID在临床广泛应用
肌肉-骨骼疼痛 风湿性疾病 感冒、头痛 心、脑血管病（预防） 大肠癌（预防）
2
NSAIDs的临床应用
• 世界上最常用的药物 • 17,000,000美国人(7%)每日使用NSAID • 药物副反应占住院总数5%-7%, 而NSAID占其
P>0.05
18
Chan FK, et al N Engl J Med 2002;347:2104-10
特异性COX-2抑制剂安全吗?
222例病人在观察期末行内镜检查
35
32
30 24
25
20
15
10
5
0 溃疡复发率
colecoxib200mgbid
diclofenac+omepraz ole
19
其他(109)
溃疡形成 临床明显损害
0
10
20
30
40
50
60
70
13 Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991
低剂量阿斯匹灵的安全性
Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53
中的30%
Pirmohamed M, et al. BMJ 2004; 329:15-9 Gabriel SE; et at. Ann Intern Med 1991 ;115:787-96
3
ห้องสมุดไป่ตู้SAID的副反应
• 胃肠道粘膜 • 肾脏 • 心血管系统 •肝 • 其他: 过敏、肺…
4
NSAID可引起胃肠道黏膜损害
20000
数
15000
10000
5000
0
7
子宫颈 肿瘤
哮喘
恶 性黑 NSAIDs胃 白血病
素瘤
肠道损伤
糖尿病 AIDS
Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (suppl), 8-16
COX2抑制剂的问世 降低了NSAID相关性不良事件了吗?
• 相对胃肠道副反应减少, 但绝对数却上升
Cryer B, et al. Gastroenterol 1999;117:17-25
15
17
特异性COX-2抑制剂安全吗?
287例PU出血病人,先治愈溃疡及根除HP, 观察六个月
7
6.4
6 4.9
5
4
3
2
1
0 再出血率
colecoxib200mgbid diclofenac+omepra zole
• 903例心血管病服用低剂量阿斯匹灵的连续病 人(75~325mg/d)
• 平均随访45个月 • 41例(4.5%)因UGI出血住院, 1.2例次/100例/年
14
低剂量阿斯匹灵的安全性
• 研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的安全性 • 所有患者胃黏膜PG水平比基线降低40%
超• 发低现3剂例G量U,其的中阿1例为斯10匹mg组灵也不安全
22
NSAID损害的局部作用
胃内pH<2.5
非离子化NSAID
离子化NSAID
细胞能量代谢及离子转运抑制
细胞膜通透性
H+反弥散
粘膜损害
23
NSAID损害的系统作用
NSAID
微血管损害 ICAM-1
NO 前列腺素合成
中性粒细胞粘附 微血管缺血 自由基增加
粘液、表面磷脂
上皮修复
HCO3-分泌 胃粘膜血流量
Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62
11
Hawkey. Gastroenterol 2000; 119: 521-35
NSAID与溃疡出血
溃疡出血组
45%
NSAID 无
无并发症溃疡组
15%
* 中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年 龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p<0.05）
9
118例 62 （53%） 56 （47%） 16 （14%） 7 6 3 40（33%） 6 30 4
自主症状与内镜下粘膜损伤的关系
症状 有症状 无症状 总计
例数 66 52 118
黏膜损伤（%） 31（47） 28（54） 56
溃疡 11 5
糜烂 20 23
NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状不相关
陈旻湖，等. 新医学 1998
12
长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率
病人数（n）
阿司匹林(57) 酮洛酚(59) 酮洛酸(25)
氟比洛芬(35) 炎痛喜康(226)
消炎痛(180) 优布洛芬(173)
舒林酸(43) 奈普生(247) 双氯酚酸(461) 非诺洛酚钙(41) >1 NSAID(170)
Chan FK, et al. Gastroenterology 2004; 127:1038-43
NSAID胃肠道黏膜损伤的机制
• 直接作用
– 胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上 皮细胞内(中性), 离子化后导致损伤
• 间接损伤
– 抑制环氧合酶, 导致前列腺素合成下降 – NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤
10
NSAID引起的胃十二指肠损害
疾病 PU（GU>DU）
相对危险度（OR） 3~4
出血
3.09
穿孔
5.93
死亡（并发症相关） 7.62
Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68
Larkal et al. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62
上消化道 食管炎 粘膜下出血点 糜烂 溃疡(胃>十二指肠) 出血(胃>十二指肠) 穿孔
小肠 溃疡 狭窄 隔膜 肠病
大肠 溃疡 狭窄 憩室出血或穿孔 胶原性结肠炎? IBD复发
5
6
45000
美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤 而死亡人数每年达16,500
40000
35000
30000
死
25000
亡
人
粘膜损害
24
NSAID溃疡的特点
GU>DU 多发性 较大 无痛性 不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状
25
女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。 内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡
– 老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8% – NSAID引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万
人
Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6
8
中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜损伤发生率
内镜下粘膜正常 胃十二指肠损伤
溃疡 球部 胃 复合
糜烂 球部 胃 复合
非甾体类抗炎药相关性 胃十二指肠损害的预防与治疗
1
NSAID在临床广泛应用
肌肉-骨骼疼痛 风湿性疾病 感冒、头痛 心、脑血管病（预防） 大肠癌（预防）
2
NSAIDs的临床应用
• 世界上最常用的药物 • 17,000,000美国人(7%)每日使用NSAID • 药物副反应占住院总数5%-7%, 而NSAID占其
P>0.05
18
Chan FK, et al N Engl J Med 2002;347:2104-10
特异性COX-2抑制剂安全吗?
222例病人在观察期末行内镜检查
35
32
30 24
25
20
15
10
5
0 溃疡复发率
colecoxib200mgbid
diclofenac+omepraz ole
19
其他(109)
溃疡形成 临床明显损害
0
10
20
30
40
50
60
70
13 Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991
低剂量阿斯匹灵的安全性
Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53
中的30%
Pirmohamed M, et al. BMJ 2004; 329:15-9 Gabriel SE; et at. Ann Intern Med 1991 ;115:787-96
3
ห้องสมุดไป่ตู้SAID的副反应
• 胃肠道粘膜 • 肾脏 • 心血管系统 •肝 • 其他: 过敏、肺…
4
NSAID可引起胃肠道黏膜损害
20000
数
15000
10000
5000
0
7
子宫颈 肿瘤
哮喘
恶 性黑 NSAIDs胃 白血病
素瘤
肠道损伤
糖尿病 AIDS
Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (suppl), 8-16
COX2抑制剂的问世 降低了NSAID相关性不良事件了吗?
• 相对胃肠道副反应减少, 但绝对数却上升