抗凝治疗与消化道损伤

抗凝治疗与消化道损伤

随着抗血小板治疗和房颤抗凝治疗的日益广泛，消化道损伤（消化道黏膜糜烂、溃疡、出血）成为临床医师关注的焦点。消化道出血是消化道损伤最严重表现，也是抗栓治疗后严重出血的最常见类型。

1.抗栓时间延长显著著增加出血风险

一组4 184例非介入的稳定性冠心病患者随访研究显示，尽管双联抗血小板治疗仅占20.8%，口服华法林仅占11.1%，但严重出血的年发生率达0.6％，其中54．9％为消化道出血。一项PCI出院后冠心病长期抗血小板治疗回顾性研究发现，因出血需要住院患者年发生率为2.14%，其中消化道出血占比高达77%。研究表明，与12个月双联抗血小板治疗比，30个月的长疗程双联抗血小板治疗GUSTO分级中/重度出血发生率由1.57%升高至2.57%。近期，一项来自西班牙急性冠脉综合征（ACS）患者长期预后研究显示，BARC 3b型出血患者死亡风险与心肌梗死相当，3c型出血死亡风险超过心肌梗死。这些研究说明，即便是低强度长期抗血小板治疗也有一定的严重出血发生率；双联抗血小板，尤其合用华法林，发生消化道大出血风险急剧增加；延长双联抗血小板疗程显著增加出血风险，严重出血对患者预后影响甚至超过心肌梗死。

2.抗血小板药物致消化道损伤的影响因素

抗血小板药物致消化道损伤受以下因素影响：（1）发生时间：多发生于12个月内，3个月达高峰；（2）与剂量相关：阿司匹林消化道出血风险随剂量增加；（3）剂量相关：阿司匹林肠溶片较平片降低消化道损伤；（4）年龄相关：年龄越大，消化道损伤风险越大；（5）与HP感染相关：HP感染加重阿司匹林的消化道损伤；（6）联合用药：联合使用抗凝药可使上消化道出血风险增加2~7倍。

阿司匹林主要是通过抑制胃黏膜环氧合酶从而导致胃肠道血流及黏膜屏障功能减弱，也可直接破坏胃黏膜的疏水保护屏障。氯吡格雷可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成及影响溃疡愈合，加重已存在的胃肠道黏膜损伤。口服抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药，可使胃肠道出血相对风险增加50％。

3.抗栓治疗前应做好出血风险评估

因此，在抗栓治疗之前应该做好出血风险评估，一般常用的是CRUSADE评分，双联抗血小板治疗可采用2017ESC指南推荐的PRECISE-DAPT和DAPT评分，消化道出血风险评估推荐《2013版抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》评估流程。2017ESC《冠心脏病双联抗血小板治疗指南》将质子泵抑制剂（PPI）与DAPT联合应用降低消化道出血风险作为IB类推荐。在PPI选择时，应遵循药物说明书，尽量选择没有争议的PPI。关于长期应用PPI可能导致的问题，2017年美国胃肠病学会（AGA）建议，应定期评估长期应用PPI的治疗剂量，以便采用最低有效剂量PPl管理疾病；接受长期PPI治疗者不需要常规提高钙、维生素B12或镁的摄取推荐量；不需要筛查或监测骨矿物质密度、血清肌酐、镁或维生素B12。