急诊上消化道出血专家共识解读

➢ 预测指标：• 难以纠正的低血压
➢ 物
• 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容
➢
• 心动过速
➢
• 血红蛋白进行性下降或<80 [3]。
[3] Y, R, , J , 2014, 101(1): e34-50.
危险性急性上消化道出血危险分层
低危因素 高危因素
• 尿素氮<18.2 • 血红蛋白男性>13.0 、女性>12.0 • 收缩压≥110 • 脉搏<100次 • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病
输血
输血指征 • 收缩压<90 或较基础收缩压下降>30 • 血红蛋白<70 • 血细胞比容<25％ • 心率> 120
注意事项 • 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20] • 每输600 库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 • 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]
[17] , , 2010, 26(5): 425-428
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 限制性液体复苏策略 • 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈
值：<7～8 ） • 患者应用抑酸药物（、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗 5d • 入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查 • 治疗失败的高危患者，考虑尽早行或使用自膨式支架 • 预防性应用广谱抗生素
的诊断评估
病情稳定、 门诊或住院
治疗
根据评估结果，调 整诊疗方案
概述——临床表现
大量呕血与黑便
呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大 ，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出 血鉴别。
失血性周围循 环衰竭症状
• 出血量>400 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、 口干等症；
• 出血量>700 时上述症状明显，并出现晕厥、肢 体冷感、皮肤苍白、血压下降等；
血象变化
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时 后可持续降低。
一、2015版共识更新的原因
急诊工作 特点
国内外最 新指南、
进展
共识更新
我国的具体 情况
临床实践
二、2015版共识更新的内容
危险性急性上消化道出血
24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍
➢ 15%～20%的上消化道出血是危险性的
意识判断 作出判断
根据评分可以对患者的意识情况
附表1 意识状态评分表（评分）
评分
眼睛运动
语言
6
-
-
5
-
准确对答
4
自主睁眼
文不对题
3
呼唤时可睁眼
能说断续词语
2
刺痛时可睁眼
能发音、不成词
1
不睁眼
无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肌体屈曲 疼痛刺激肌体强直 无运动
气道评估（A）：气道是否通畅
• 年龄>60岁 • 休克、体位性低血压 • 意识障碍加重 • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂 出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血 及慢性肝病出血等
三、2015版共识的核心内容
急诊临床处置 二次评估
急诊临床治疗 三次评估
急诊临床处置
紧
1
意识判断
急
2
气道评估
评
3
呼吸评估
估
4
血流动力学状态
• 出血量>1000 时即可产生休克。
概述——临床表现
氮质血症
①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症； ②出血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症； ③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。
发热
38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环 衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
否 非急性上消化道出血
危险分层
低危 高危
紧急评估
1.意识状态评估
2.气道(A)：气道是否缺乏保护
3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度
4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血 管再充盈时间
紧急处置
1.气道保护、机械通气
2.液体复苏、输血
3.经验性联合用药：静脉生长抑素； 考虑静脉曲张出血者再联用血管升压
素+广谱抗生素
二次评估 1.病史
2.全面查体 3.实验室和影像学检查 4.病情严重程度的评估 5.是否存在活动性出血的评估
临床治疗 药物治疗 三腔二囊压迫止血（限于静脉 曲张出血） 急诊内镜检查和治疗 介入治疗 外科手术治疗
急性 上消 化道 出血 急诊 诊治 流程
三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官wenku.baidu.com能障碍
容量复苏
复苏液的选择
• 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品
先晶后胶[18-20]
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
[18] , M, , , 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] [J],2002,51( 4)1-6.
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
不稳定表现：• 心率>100 • 收缩压<90 （或在未使用药物降压的情况
下收缩压较平时水平下降>30 ） • 四肢末梢冷 • 出现发作性晕厥或其他休克的表现 • 持续的呕血或便血
急诊临床处置
1
容量复苏
紧
2
输血
急
3
限制性液体复苏
处
置
4
血容量充足的判定及输血目标
5
血管活性药物的使用
概述
• 意识障碍 • 呼吸循环障碍
[16]： ，吸氧
，监护
，建立静脉通路
注意[17]
• 严重出血——开放两条以上静脉通路 • 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量 • 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 • 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
急性上消化道出血急诊 诊治流程专家共识
仅供医学专业人士参考有效期至2016年11月审批编号：418657.022
目录
1
2015版共识更新的原因
2
2015版共识更新的内容
3
2015版共识的核心内容
4
的作用
疾病概述
概述
• 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。 • 包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
病因分类
• 非静脉曲张性出血 • 静脉曲张性出血
常见病因
• 胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％） • 胃十二指肠糜烂（8％～15％） • 糜烂性食管炎（5％～15％）
[1] I, . , 2013, 27(5): 633-638.
呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
胃内容物潜血、大便潜血阳性
是 急性上消化道出血