抗血小板药物与消化道损伤
1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析
1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析摘要通过1例心肌梗死（心梗）患者双联抗血小板治疗后引起消化道出血的原因分析，提醒临床医生或药师警惕双联抗血小板治疗的消化道出血风险，特别应注意特殊人群中使用的安全性，尽量避免因药物治疗导致相关损害的发生。
关键词心肌梗死；双联抗血小板；消化道出血抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处得到临床的一致认可，小剂量阿司匹林单独或联合氯吡格雷已广泛应用于临床。
然而，抗血小板治疗致消化道损伤甚至出血风险增加也成为临床治疗中困扰，如何避免已成为临床医生急需解决的难题。
通过对本例双联抗血小板治疗后发生消化道出血的学习，进一步了解了抗血小板治疗引起消化道出血的原因及相关风险，提醒临床警惕此类不良反应；临床药师可结合药物本身特点及具体病情，提醒医生合理使用，指导患者正确服用，减少不良反应的发生。
现将分析报告如下。
1 临床病例患者男，76岁，无诱因反复出现胸痛，呈闷痛、压痛，活动加重，休息减轻，持续数分钟，可自行缓解。
时有胸闷、咳嗽，咳少许白色黏痰，无发热、心悸，无黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于2015年5月15日入心内科治疗。
既往高血压病史20余年，糖尿病10余年，均自服药物控制，10年前行心脏搭桥术，安装冠状动脉支架1年；入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、高血压Ⅲ级、2型糖尿病，入院后予阿司匹林肠溶片0.1 g，q.d.、氯吡格雷片75 mg，q.d.，p.o.抗血小板，低分子肝素钠4250 IU i.h.，b.i.d.、阿托伐他汀钙20 mg，q.n.，p.o.抗凝治疗，美托洛尔琥珀酸盐95 mg，q.d.、贝那普利10 mg，q.d.、曲美他嗪20 mg，t.i.d.降压、抗心绞痛治疗，兰索拉唑肠溶片15 mg， b.i.d.抑酸。
于5月20日突发呕鲜血及胃内容物，约300 ml，面色苍白、呼之不应，血压下降至79/44 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），立即予抑酸、升压等处理后再次呕血，量约340 ml，血压下降至65/41 mm Hg，发生消化道出血。
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
再谈抗血小板药物的胃肠道副作用
Lancet 2009; 374: 119–25
结果
Primary endoscopic endpoints at 12 weeks
Peptic ulcers. Compared with placebo, patients taking famotidine had signifi cantly fewer cases of gastric(*p=0·0002), or duodenal ulcers (†p=0·0045) measuring 3 mm or more in diameter
阿司匹林胃肠道出血的危险因素
❖年龄； ❖有胃十二指肠溃疡病史或出血史； ❖胃食管反流； ❖食管炎； ❖Helicobacter pylori 感染 ❖肠息肉； ❖肿瘤； ❖同时应用抗凝药或非甾体类抗炎药；
Gut 2006;55:1731–8. Eur Heart J 2006;27:519–
❖来自31个临床中心的192000位患者的回荟 萃资料表明，与200 mg/d 阿司匹林治疗比 较，低于 100mg/d 的阿司匹林治疗将显著 降低主要出血事件的发生率，(1.56% [95% CI, 1.2%-1.9%] 比 2.29%[95% CI, 1.9%7.0%]; P.001).
Am J Cardiol. 2005;95: 1218-1222.
三、胃肠道副反应发生率及其影响因素
发生率
❖ 英国的调查数据表明：40-79岁未服用阿司匹林的人群胃 肠道症状及无并发症的溃疡发生率为1.03/1000患者年 (95% CI: 0.97–1.08) ，而服用阿司匹林者为2.9 /1000 患者年(95%CI: 2.3–3.6) ；
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
用或减少使用剂量。
加强监测与随访
定期监测血常规指标
及时调整治疗方案
在使用抗血小板药物治疗期间，应定 期监测血常规指标，以便及时发现血 小板减少等异常情况。
根据患者的监测结果和随访情况，及 时调整抗血小板治疗方案，以降低消 化道出血风险。
观察消化道症状
留意患者是否出现腹痛、恶心、呕吐 、黑便等消化道症状，及时发现消化 道出血的迹象。
05
预防策略与措施
调整药物治疗方案
避免联合使用增加出血风险的药物
01
在开具处方时，应避免将具有出血副作用的药物与抗血小板药
物联合使用，如非甾体抗炎药、华法林等。
选择合适的抗血小板药物
02
根据患者的病情和个体差异，选择疗效好且出血风险较低的抗
血小板药物。
减少不必要的抗血小板治疗
03
对于低风险患者或无必要使用抗血小板治疗的情况，应避免使
抑制血小板聚集
抗血小板药物通过抑制血小板表 面的受体或酶，阻止血小板之间 的相互黏附和聚集，从而降低血 栓形成的风险。
预防心血管事件
通过抑制血小板活性，抗血小板 药物能够降低动脉粥样硬化斑块 破裂引起的急性心血管事件，如 心肌梗死和脑卒中。
抗血小板药物的风险
01
02
03
出血风险
抗血小板药物可能导致皮 肤、粘膜或消化道出血， 严重时可引起颅内出血。
抗血小板药物和消化 道出血的风险评估与 预防
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 引言 • 抗血小板药物的作用机制与风险 • 消化道出血的风险因素 • 风险评估方法与工具 • 预防策略与措施 • 研究展望与未来方向
01
引言
背景介绍
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
抗血小板治疗患者的内镜检查和治疗 • 高危患者,应推迟内镜下检查或治疗 • 心脑血管病低危，但出血风险较高者
内镜检查前停用抗血小板药5d • 高危患者可不停药，
应在内镜治疗后确认没有出血的情况下 结束内镜检查
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抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
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• Lai KC，Lam SK，Chu KM，et al．Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications
from long-term low-dose aspirin use．N Engl J Med，2002，346：2033-抗20血38小．板药物消化道损伤的预防和治 疗
增加剂量：不增加抗血栓作用， 增加消化道损伤风险。
总出血事件发生率： <100 mg/d 3.7％ 100-200mg/d 11.3％ >200 mg/d 9.8％
建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100
mg/d
• Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa L．Risk of upper gastrointestin抗al c血om小pl板ica药tio物ns消am化on道g u损se伤rs o的f t预rad防iti和ona治l NSAIDs and
抗血小板药物消化道损伤的处理
消化道损伤的治疗： • PPI:首选(预防/治疗) • H2RA • 黏膜保护剂
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抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
双联抗血小板治疗的上消化道黏膜损伤特征分析
Chin J Hemorh.2020;230(3)342收稿日期：2020-07-10 作者简介：唐陈月(1991—),女,江苏苏州人,硕士,住院医师,研究方向:药物相关性溃疡和消化道出血的防治。
doi:10.3969/j.issn.1009-881X.2020.03.018双联抗血小板治疗的上消化道黏膜损伤特征分析唐陈月（苏州大学附属第一医院消化内科，江苏 苏州 215006）摘要：目的 分析长期规律接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）的患者临床特征及上消化道黏膜损伤情况。
方法 收集长期规律接受以阿司匹林为基础的DAPT 患者共81 例，回顾性分析其一般临床资料、临床特征及经胃镜观察的上消化道黏膜损伤情况。
结果 81 例患者平均年龄(63.51±7.72)岁，有消化性溃疡或出血史13 例，有接受胃镜检查史33 例，幽门螺杆菌感染率为34.6%。
胃镜检查发现65.4%的患者存在不同程度的上消化道黏膜损伤，其中10 例有胃或十二指肠溃疡。
损伤以糜烂为主，胃部多于十二指肠部位。
结论 上消化道黏膜糜烂和溃疡是DAPT 患者常见的内镜下表现，无症状性溃疡亦不少见。
应早期注重DAPT 上消化道损伤的预防和筛查，对提高患者临床净获益意义重大。
关键词：双联抗血小板治疗；上消化道黏膜损伤中图分类号：R573.2 文献标识码：A 文章编号：1009-881X(2020)03-0342-03抗血小板药物越来越广泛地应用于心脑血管疾病的二级预防，长期抗血小板治疗将显著减少心血管不良事件，血运重建术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）的作用显得尤为重要。
与此同时不可避免地带来出血并发症，出血部位以消化道最为常见。
如何权衡抗血小板治疗的获益与风险一直是临床医生关注的问题。
为阐明长期接受DAPT 患者的临床特征及上消化道黏膜损伤，笔者收集并分析了长期规律接受DAPT 并在我院行胃镜检查的病例81 例，报告如下。
探讨抗血小板药物致上消化道出血的原因及泮托拉唑的预防作用
探讨抗血小板药物致上消化道出血的原因及泮托拉唑的预防作用摘要】目的：分析抗血小板药物致上消化道出血的原因及应用泮托拉唑预防的效果。
方法：随机选取我院在2015年12月-2017年12月期间我院收治的150例因心脑血管疾病服用抗血小板药物的患者，依据患者治疗后有无上消化道出血分为两组，即存在出血者90例为观察组，未存在出血者60例为对照组，分析两组Hp感染、急性胃粘膜病变、消化性溃疡发生情况；随后将观察组随机分为两组(每组45例)，A组予以泮托拉唑预防，B组不予以抑酸药物干预，比较两组再出血率。
结果：（1）两组Hp感染差异不大（P＞0.05），观察组急性胃粘膜病变、消化性溃疡发生率明显高于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；（2）A组再出血率明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：抗血小板药物致上消化道出血与急性胃粘膜病变、消化性溃疡正相关，通过泮托拉唑预防可降低上消化道再出血现象，预示本品确有临床推广价值。
【关键词】抗血小板药物；上消化道出血；泮托拉唑【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0219-02随着人们生活节奏的改变，心脑血管疾病的发生率逐渐以上升的趋势发展。
由于当前抗血小板药物是对其控制治疗最常见的有效方式，因此患者对于抗血小板药物的使用也相对占有较大的比例[1]。
但由于服用抗血小板药物也会引起患者不良反应的发生，上消化道出血在临床中是最为常见的不良副作用。
因此对于抗血小板引起上消化道出血的预防成为当前医院研究的热点。
本文以抗血小板药物致使上消化道出血的原因进行分析，比较应用泮托拉唑的预防效果，现报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取我院在2015年12月—2017年12月期间我院收治的150例因心脑血管疾病服用抗血小板药物的患者，依据患者治疗后有无上消化道出血分为两组，即存在出血者90例为观察组，未存在出血者60例为对照组，其中对照组男性32例，女性28例，年龄在40～75岁之间，平均年龄为（57.9±6.1）岁；观察组男性41例，女性49例，年龄在39～77岁之间，平均年龄为（58.2±7.6）岁；两组患者皆符合上消化道出血症状的诊断标准，排除非抗血小板药物导致的上消化道出血的患者。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版
编写原则与流程
01
本共识遵循科学性、实用性和规范性原则，结合国内外最新研究进展和临床实 践经验进行撰写。
02
共识编写组由来自心内科、消化科、急诊科等多个领域的专家组成，通过文献 检索、临床调研、专家讨论等方式，梳理现有研究证据，形成本共识。
03
本共识共分为四部分：抗血小板药物消化道损伤的预防、抗血小板药物消化道 损伤的诊断与评估、消化道损伤患者的治疗措施及临床实践建议。
为规范和指导临床医生合理应用抗血小板药物，降低消化道 损伤风险，提高患者依从性和安全用药意识，本共识着重介 绍了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗措施。
共识的定位与受众
本共识主要适用于临床医生、药师、护士及相关专业人员 ，为其在实践中提供参考和指导。
对于抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，本共识提供 了全面、权威、实用的策略和建议，具有一定的参考价值 和实践指导意义。
选择适宜的抗血小板药物
根据患者的具体病情和消化道损伤风险，选择 适宜的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷 等。
调整抗血小板治疗方案
对于高风险患者，可采用较低剂量的抗血小板 药物或缩短用药时间，或使用其他抗血小板药 物等。
联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
联合用药可有效预防消化道损伤
在抗血小板药物治疗过程中，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑 等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以降低消化道损伤的发生风险。
参考文献
参考文献
中国医师协会心血管内科医师分会. (2020). "抗血小板治疗消化道损伤的 预防和治疗中国专家共识." 中国循环 杂志, 35(11): 1056-1067.
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口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识PPT课件
健康教育
利用远程医疗平台，对患者进行健康教育 ，提高患者的自我管理能力。
06 总结与展望
当前存在问题和挑战
药物使用不规范
01
部分患者自行调整剂量或更改用药方式，增加消化道损伤风险
。
监测手段不足
02
缺乏有效、便捷的监测手段来评估消化道损伤程度和抗栓效果
。
多学科协作不够
03
抗栓治疗涉及多个学科，但当前各学科间协作不够紧密，影响
05
并发症处理与多学科协作模式 构建
消化道出血等并发症处理流程
识别与评估 紧急处理 后续治疗
监测与随访
对患者进行全面评估，包括出血的严重程度、可能的出血原因 以及患者的整体状况。
对于严重出血患者，应立即采取止血措施，如使用止血药、内 镜下止血等。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗 、内镜下治疗或手术治疗等。
用于深静脉血栓形成、肺栓塞等疾病的抗凝治 疗。
房颤患者卒中预防
用于房颤患者减少卒中发生的风险。
潜在消化道损伤风险
01
胃肠道出血
抗栓药物可能导致胃肠道黏膜损伤 ，引发出血。
消化不良症状
部分患者可能出现胃痛、胃胀、恶 心等消化不良症状。
03
02
溃疡形成
长期使用抗栓药物可能增加消化道 溃疡的风险。
药物相互作用
诊断标准与流程
病史采集
详细询问患者用药史、相关症状及既往消化道疾病史。
体格检查
全面评估患者生命体征，注意腹部体征变化。
实验室检查
包括血常规、便常规、凝血功能等相关指标检测。
内镜检查
对于疑似消化道损伤患者，可进行胃镜检查或肠镜检查以明确诊断。
双重抗血小板治疗与消化道出血
Artery wall
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
氯吡格雷 阿司匹林
腺苷
潘生丁
AMP ADP
GP IIb/IIIa 纤维蛋白原
GP IIb/IIIa拮抗剂
前列环素
摄取
GP IIb/IIIa 血小板
N 12,500 28 个国家 波立维 阿司匹林 75–325 mg 无ST段抬高的急 性冠脉综合征 R (不稳定性心绞痛 或 非ST段抬高性 心肌梗死) 双盲治疗 3－12个月 阿司匹林 75–325 mg
中国药物警戒 2010 07 (05): 280-280
Dr.Weil : all doses of aspirin are associated with an increased risk of GI bleeding. The risk of GI bleeding was dose related while examining the relationship between aspirin intake and hospitalizaion: Aspirin: 75 mg/d odds ratio 2.3 150 mg/d odds ratio 3.2 300 mg/d odds ratio 3.9 The risk of upper GI bleedingfor plain, enteric-coated, or buffered did not differ. Long-term aspirin therapy, even at a low dose (50 to 162.5 mg/d), may cause overt GI bleeding.
抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护
患者入院第二日行胃镜检查示：胃、十二指肠多发性 溃疡
Hale Waihona Puke 初始治疗药物方案用药目的
药物名称
用法用量
抑制胃酸分泌 注射用埃索美拉唑钠 40mg 静脉续滴 1/日
保护胃黏膜 止血
营养心肌
磷酸铝凝胶
20g 口服 2/日
凝血酶冻干粉 蒸馏水
3000u 口服 1/日 50ml 口服 1/日
10%葡萄糖注射液 250ml
CYP2C19 CYP2C19
非酶
CYP3A4
次要代谢途径
CYP3A4
CYP3A4 CYP3A4(N/ A)
CYP2C19
肾清除（%）
72-80
80
90
80
14
——抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 （2012版）
15
抗血小 板聚集， 预防支 架内再 狭窄
损伤胃 肠粘膜， 引起消 化道出 血
+ 3. 所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多；多 为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发 生出血穿孔。
7
患者基本信息
郑某，男，71岁，已婚
主诉
黑便1周
病史：患者于1周前无明显诱因排柏油样成 形黑便，2-3天排1次，量约50ml/次，伴 有头晕、大汗，出现一次意识障碍，偶有恶 心，无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、 烧心，患者未行胃镜检查，未系统治疗，今 患者为进一步诊治来我院。
胰岛素注射液
5U 静脉续滴 1/日
氯化钾注射液
5ml
10
组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂 选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内 cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消 化性溃疡有效。
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2、减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流 程。
抗血小板治疗的适应证
是
评估消化道出血风险 溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗
是 是
检测幽门螺杆菌，若 阳性给予治疗
否
PPI、胃粘膜保护剂
1项以上危险因素： 年龄>65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病症
4．与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物 消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大， 使用小剂量阿司匹林(75 mg／d)的患者消化性 溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1．1％；>65岁 者为10．7％。 5．与幽门螺杆菌感染的关系：Hp感染可加重 阿司匹林的消化道损伤作用。Hp感染者发生 十二指肠溃疡较正常位18．5倍，发生胃溃疡 2．3倍。因此，在开始长期抗血小板治疗之前， 如有条件建议患者应检测并根除Hp。
如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸 药和胃黏膜保护剂
如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。
患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑 减少药物种类和剂量。对于心脑血管事件高危患者，建议不停用阿 司匹林，而氯吡格雷至少停用5 d。
对于ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1个月内的患者，建议 继续双重抗血小板治疗。 严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。
2、不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议 阿司匹林联合PPI。
阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复 发及出血的发生率均较采用氯吡格雷替代治疗明显降低
。
3 、积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选 PPI，并根除HP，必要时输血。
1．发生时间：服药后12个月内为消化道损伤 的高发阶段，3个月达高峰。 2．与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的 抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道 损伤作用随剂量增加而明显增加，建议阿司匹 林长期使用时的最佳剂量为75—100 mg／d。 3．与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对 胃黏膜的直接损伤作用明显降低，但不能明显 降低阿司匹林消化道损伤的危险。
3、应用PPI预防消化道损伤：PPI能明显降 低服用阿司匹或氯毗格雷患者所致消化道 损伤的发生率。PPI是预防阿司匹林相关消 化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等 黏膜保护剂和(H2RA)。 氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发 生率，FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与 奥美拉唑。
1、是否停药需平衡获益风险
董磊 2012-8-29
目前小剂量阿司匹林(75～325 mg)广泛用于 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血 管疾病和外周动脉疾病的治疗。 尤其对急性冠状动脉综合征(ACS)和PCI患 者更加强调双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯 吡格雷)的重要性。
美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万， PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为 120万。60岁以上人群服用阿司匹林者占 60%。 国内尚无小剂量阿司匹林使用情况的大规 模流行病学调查资料。 在中国，因PCI而需要双重抗血小板治疗的 患者，2005年为10万，2008年约为16万。
阿司匹林可使消化道损伤危险增加2—4倍。
阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险 为每年0.12%，并与剂量相关。
阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血 的相对风险是单用阿司匹林的4倍。
二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂（氯吡格雷）与阿司匹林 （100mg）导致消化道出血的危险相Βιβλιοθήκη ，相对危险度分别 为2.8和2.7.
6.双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险
药物
以人口为基础的安慰剂对照试验
OR （95%CI） 调整OR （95%CI）
阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫
1、识别高危人群 （1）溃疡病史 （2）上消化道出血病史 （3）合并HP感染 （4）65岁以上 （5）联合应用NSAIDs/糖皮质激素 （6）联合多种抗血小板或抗凝药
5.3 UGIB* 的 调 整 后 相 对 危 险 比
非ASA的 NSAIDs
*UGIB：上消化道出血
2.8
2.7
氯吡格雷
100mg/dASA
2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。
0.02 0.01 0 -0.01 -0.02 -0.03 -0.04 -0.05 -0.06 -0.07 -0.08
获益 风险
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849–60
阿司匹林的获益远远大于风险
阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以 上消化道损伤常见。 1．常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不 适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2．常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、 威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的 肠膜样狭窄等。 阿司匹林所致溃疡的特点：有用药史；老年 女性多见；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃 疡更多见；易发生出血及穿孔。