抗血小板聚集新进展(大型试验、指南汇总)

安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加 ，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面 与标准剂量治疗组无显著差异。
ASA 300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著 差异。
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临床意义
氯吡格雷剂量加倍（600mg/150mg*7天），可以比标准剂量（ 300mg/75mg）进一步显著降低PCI患者支架血栓（RRR42%）和心血管事 件（RRR15%）的风险。
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临床意义
预处理策略并未降低7天、30天内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、紧 急血运重建或糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂的抢救治疗，反而增加了出血的风 险。
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ATLANTIC 研究
ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性 多中心随机双盲研究。该研究比较了到院前（在急救车内，n=906）和院内 （在导管室，n=952）使用替格瑞洛（一种直接P2Y12受体抑制剂）的疗效 。
抗血小板治疗指南及新进展
主要内容 1.抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍 2.近年相关的抗血小板治疗的研究 3.ESC2015 指南针对NSTEMI提出应用抗血小 板药物的若干建议
4.中华医学会心血管病学分会组组织专家对 STEMI治疗指南中提出了若干新建议
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血管内皮损伤 激活 血小板 血小板膜糖蛋白 内源性 血小板膜磷脂 血小板膜糖蛋白 内源性 Ⅱ b 、Ⅲ a 5-HT Ⅰb（GPⅠb） ADP 形成复合物 磷脂酶 多巴胺 VWF 释放 （GPⅡb/ 肾上腺素 花生四烯酸 Ⅲa） 粘附于内皮 阿司匹林 潘生 纤维蛋白受体 丁 下胶原纤维 ( —) Ⅱb/Ⅲa( 阿司 (—) 血管收缩 —) 匹林 (—) 纤维蛋白原 血小板聚集 血栓形成
ACCOAST 研究
入选4033例NSTE-ASC患者 随机分组 并行冠脉造影 预处理组（造影前给予 普拉格雷30mg） 造影提示 行PCI 对照组（造影前给予 安慰剂 造影提示 行PCI
造影提示CABG或药物治疗
行PCI前再给予普 拉格雷 Page 20 30mg
后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定
后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定
行PCI前给予 普拉格雷60mg
ACCOAST 研究——终点事件
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ACCOAST 研究——终点事件
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ACCOAST 研究——终点事件
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ACCOAST 研究——出血事件
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ACCOAST 研究——出血事件
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TRILOGY研究
TRILOGY ACS入选患者为75岁以下不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗 死（NSTEMI）且无血运重建管理的的ACS患者中，比较普拉格雷（10mg/ 日）与氯吡格雷（75mg/日）的疗效，观察30个月时间内的治疗。所有 7243名研究对象均服用阿司匹林，体重60kg以下者，普拉格雷剂量减少到 5mg/日。研究主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。
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PLATO 研究
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PLATO 研究
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PLATO 研究
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PLATO 研究
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PLATO 研究
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PLATO 研究
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PLATO 研究
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PLATO 研究
研究结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件发生 率显著降低(9.8％ vs.11.7％，P<0.001)。而且，替格瑞洛可同样显著降低除 脑卒中之外的其他次要疗效终点发生率。替格瑞洛组无论足心血管病死率还 是总体病死率，均明显低于氯吡格雷组(心血管病死率：4.0％ vs. 5.1％， P=0.001；总体病死率：4.5％ vs.5.9％，P<0.001)。 对于安全性，在PLATO定义的大出血和致死性出血、TIMI大出血、需要输红 细胞、致死性出血方面，替格瑞洛组和氯吡格雷组之间无显著性差异。但替 格瑞洛可能导致非CABG相关的大出血增加(4.5％ vs. 3.8％，P=0.03)。
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ACCOAST 研究——出血事件
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ACCOAST 研究——出血事件
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主要结果
1.主要终点事件发生率两组之间并无显著差异（10.0%对9.8%，P=0.81） 。 2.无论是否行CABG，预处理组术后7天、30天主要出血事件发生率均增加 。 3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事件的发生率，反而增加了术后 7天主要出血事件的发生率。
“disruption----终止”是
由于出血或不配合导 致的计划外停药
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PARIS登记注册研究
PARIS登记注册研究对停用双联抗血小板治疗的风险进行了系统分析。该 研究共纳入5018例患者。值得注意的是，74%的MACE发生于接受DAPT治 疗期间，而非停药后。中断抗血小板治疗（例如手术或发生出血）后事件 风险的增加主要发生在第7天（7倍）或8-30天（2倍）之间。相比之下，连 续接受双联抗血小板治疗并在医生建议下停药可使事件的发生风险下降37 ％。 在3种DAPT停药方式中，医生建议停用显著降低MACE风险，中断治疗显 著增加MACE风险（7天时风险最高，之后逐渐降低），而暂时停用DAPT （最长停用14 天）未显著增加MACE风险。在排除了置入裸金属支架的患 者之后和在采用不包括靶血管血运重建的MACE定义时，得出了相似的结 果。针对MACE的各组成成分——心血管死亡、明确的或很有可能的支架 血栓形成、心肌梗死或靶血管血运重建的单独分析得出了与MACE总体分 析相似的趋势。
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ATLANTIC 研究
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ATLANTIC 研究
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ATLANTIC 研究
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ATLANTIC 研究显示
2个主要联合重点指标无显著差异： ①PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8% vs.院内用药87.6%，OR=0.93,95%CI:[0.69-1.25]，P=0.63； ②首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级， 院前用药82.6% vs.院内用药83.1%，OR=0.97,95%CI:[0.75-1.25]，P=0.82 。 次要终点指标分析显示： ①PCI术后ST段抬高回落幅度未达到70%以上在院前用药组为 42.5% ，院内用药组为47.5%（OR=0.82,95%CI:[0.66-1.004]，P=0.05）； ②PCI术后梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级在院前用药组 17.8%，院内用药组为19.6%（OR=0.88,95%CI:[0.68-1.14]，P=0.34）。 此外，2组间[48小时内vs.48小时后]和30天非冠状动脉旁路移植术（CABG ）相关出血事件的发生率均未发现差异。同样地，在主要不良心血管事件 (MACE)方面也未发现显著差异。
波立维：加倍剂量VS标准剂量 PCI亚组队列
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波立维加倍剂量VS标准剂量 出血（总体人群）
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ASA剂量对比 主要结局和出血
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波立维： 加倍剂量VS标准剂量与ASA析因对照
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主要结果
研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相 比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%对4.4%，P=0.37），但对 于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（ 3.9%对4.5%，P=0.036）。 PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使 主要心血管时间率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险 显著降低42%。
波立维：加倍剂量VS 标准剂量 主要结局和各单一终点
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波立维：加倍剂量VS 标准剂量 主要结局：PCI患者
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波立维：加倍剂量VS标准剂量 PCI患者的主要结局有效性结局
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波立维加倍剂量VS标准剂量 确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）
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PARIS登记注册研究
PARIS注册研究的主要目的是观察行PCI置入支架的冠心病患者的DAPT停 药方式及其与随后临床事件的关系。次要目的是确定与DAPT停药相关的因 素并评价其与出血和缺血事件的关系。
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PARIS登记注册研究
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PARIS登记注册研究
“discontinuation---停 止治疗”定义为医生建 议停药 “interruption—中止” 是由于手术暂时停止 （最多14天）
抑制COX-1酶 不可逆
噻吩并吡啶类
抑制ADPP2Y12受体 不可逆
三唑嘧啶类
抑制ADPP32Y12受体 可逆
前体药物，受代谢限 活性药物 制 3-5h 6h，活性代谢产物为 7.2h，活性代谢产物 30min 为8.5h
起效时间 作用持续时间
2-4h 3-10天
30min 3-4天
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凝血酶系统
TXA2
PGI2 PGE1
促进
阿司匹林
氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑
PDE 5’AMP Ca2+ Ca 抑制作 用 促进作
腺苷酸环化酶 膜磷脂 ATP cAMP Ca
环氧化酶
花生四烯酸 Ca2+
PGG2(H2) TXA2
用
血栓素 合成酶