病例分享双联抗血小板聚集治疗

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卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险
卒中再发风 险 ↑45% 1
缺血再发风险
糖尿病
和首次卒中相比，
ห้องสมุดไป่ตู้
↑至少1倍3
多血管床 病变
卒中再发风险
二次卒中再发风 险↑40%2
↑57%
4
既往缺血性 卒中史
ICAS：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在2-3处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包 括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等 1. Krempf M, et al. Am J Cardiol 2010;105:667- 671. 2. Suzuki N, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53. 3. Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206.
抗血小板聚集治疗：波立维+阿司匹林（3周内） 波立维75mg qd(3周后）

安博维150mg
qd降压，血压在130/60mmHg
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左右。
讨
论
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二次卒中的死亡率和致残率显著增高
二次卒中使死亡率翻倍
卒中复发使致残或死 亡风险增加约9倍
出现过卒中复发 的幸存者死亡率 是未出现过二次 卒中幸存者的

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检查

心电图：正常； 胸片：双肺纹理增多 TCD：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢 心脏彩超：左室舒张功能减低
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颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内 动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段 粥样斑块形成（软斑）
头颅CT（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧 顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。

到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林100mg qd、立普妥20mg qd,拜新同30mg qd,优泌乐25控制血糖。 入院后血压控制在110/50-130/70mmHg.
2月11日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能 下床活动。2月12日行头颅MRI提示左侧基底节及额顶叶多 发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。
头颅MRI+弥散+MRA：头颅MRI提示左侧基底节及额顶 叶多发性新鲜梗塞灶；MRA：左侧大脑中动脉近中段 变窄
8
9
10
诊
左侧大脑中动脉闭塞
大动脉粥样硬化 低灌注伴栓子清除不良 2、2型糖尿病 3、动脉粥样硬化症 4、高血压病3级极高危
断
1、左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶
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治疗（转入我科后）
Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003
MES %
阳 性 率 （ ）
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国内外权威指南一致推荐 氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物 缺血性卒中二 级预防指南
EUSI 卒中处理指 南2
•
抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据 表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患 者获益更显著 (I类推荐，A级证据)
EUSI：欧洲卒中促进会 sICAS：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 1. 中华神经科杂志 2010;43: 154-160. 2. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337. 3. 中华心血管病杂志 2013;41: 183-194.

脑保护治疗：胞磷胆碱0.2tid,依达拉奉 30mg ivgtt bid
抗血小板聚集治疗：波立维75mg+拜阿司 匹林100mg 康复治疗。

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他汀：立普妥40mg
qd （ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L， TG:2.55mmol/L ）
转入我科时血压125/60mmHg，暂停用降压
药，两天后血压170/90mmHg左右，给予安 博维150mg qd，使血压波动在150/60mmHg 左右。
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在我科现住院2周出院，出院前患者吐词不
清好转，右上肢肌力III-级，右下肢肌力 III级。
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出院服药
他汀：立普妥40mg
qd （ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L， TG:2.55mmol/L）
4


转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双 瞳等大等圆3mm，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫， 右上肢肌力II级，右下肢肌力III级，全身浅身感 觉无法查，右侧病理征（+）。NIHSS=10
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实验室检查
入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫 全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，HIV （—），梅毒（—）。 血脂：TCho:7.82mmol/L , LDLC:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L 糖化血红蛋白A1C:9%
ICAS
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CLAIR研究-轻型卒中亚组：早期短期联合 氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号
RRR 39.2% P=0.452 RRR 41.4% P<0.001
•一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑 区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林 （75－160mg）或者阿司匹林75－160mg单药治疗。

2
病例资料
既往史:10+年出现血糖升高，随机指血糖
28mmol/l，伴有三多一少症状，一直使用 优泌乐25，早22u，晚24u IH。
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病例资料

内分泌科查体：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面 舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力v-级，右侧偏身痛觉减 退，腱反射++，病理征（-），脑膜刺激征（-）。
病例分享
何 兰 英 成都市第二人民医院神经内科
1
病例资料
主诉：患者，女性，59岁，因“吐词不清5+天 ” 入院于2014年2月7日。 现病史：入院前5+天无明显诱因出现吐词不清， 伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐， 无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障 碍,院外就诊，发现血压高200/100mmHg，使用 静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平 控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加 用利血平控制血压，入院前1天患者吐词不清、头 晕无明显缓解入院于我院内分泌科。
复发性卒中患者 的死亡或致残 风险OR为
2.67倍*
9.4
(3.0-30)
重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 !!!
*对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使 12000年至2004年期间，研究人员随访了1345名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有 死亡率升高 复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计1311名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括124 2共370例首次卒中患者，其中277例存活至30天，在这些早期幸存者中，152例在5年时尚幸存，对这些 例卒中复发病人和417例死亡病人的数据 幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后5年时复发性卒中的死亡或致残的风 险OR为9.4(3.0-30) 1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475. 2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040.
•
欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高 危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、 症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为 首选药物
• 抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷
(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d) • 对于高危患者(如合并糖尿病或MI)，氯吡格雷优 于阿司匹林
2013 抗血小板治疗 中国专家共识3
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2014年ASA/AHA指南

1、缺血性卒中/TIA的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口 服抗凝药物（I,A）； 2、可单用阿司匹林(50–325 mg/d) （I,A）或使用阿司匹林25mg+双 嘧达莫缓释剂200mg bid（I,B）作为缺血性卒中/TIA的二级预防；


3、2014年美国ASA/AHA指南提出使用氯吡格雷75mg作为卒中二级预防 是合理的（IIa,B）；同时指南提出发病在24小时内的小卒中/TIA可 考虑短期给予阿司匹林+氯吡格雷（IIb,B，新推荐）；
4、二级预防药物的选择要个体化，要根据危险因素、费用、耐受性、 有效性选择（I,C）； 6、双联抗血小板聚集长期使用（2-3年）较单药使用可增加出血风险， 因此不推荐作为常规二级预防方案（III,A）


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谢 谢！
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