病例分享双联抗血小板聚集治疗
双抗血小板治疗急性脑梗塞的临床体会
双抗血小板治疗急性脑梗塞的临床体会【摘要】目的：探究双抗血小板治疗用于急性脑梗塞患者的治疗效果。
方法：选取2013年11月至2015年11月间在本院就诊的急性脑梗塞患者76例进行分组对照组观察，按照随机双盲发原则将其分成双抗组和单抗组，各38例，单抗组单纯采用阿司匹林治疗，双抗阻联合氯吡格雷治疗，对比观察临床治疗效果，并观察患者NIHSS（美国国立卫生院卒中量表）评分以及不良反应情况。
结果：双抗阻（９４．７４％）患者临床总有效率显著高于单抗组（８１．５８％），统计学分析具有显著性差异（P＜0.05），且双抗阻NIHSS评分改善情况显著优于单抗组，具有显著性差异（P＜0.05），同时药物不良反应比较无统计学意义（P＞0.05）。
结论：阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗不仅能够提高临床有效率，改善NIHSS评分，还不会增加不良反应，值得应用。
【关键词】急性脑梗塞；阿司匹林；双抗血小板；治疗效果急性脑血管疾病在我国的发病率以及死亡率均较高，调查显示，年龄在65岁以上的患者发病率高达720/10万，其中50%-70%患者为急性脑梗塞。
在社会经济发展的带动下，本病的发病率有所下降，但其致残率以及复发仍居高不下，已经严重威胁人类健康，并且给患者的身心造成严重影响，同时还加重家庭的经济负担，所以寻找疗效好、适应症广、安全性高以及价格低廉的药物是临床医生以及患者关心的重点[１]。
临床用于抗血小板的药物种类较多，本次研究主要研究双抗血小板治疗用于急性脑梗塞患者的治疗效果。
如下：1资料与方法1.1一般资料选取2013年11月至2015年11月间在本院就诊的急性脑梗塞患者76例进行分组对照组观察，按照随机双盲发原则将其分成双抗组和单抗组，其中，双抗阻：病例数38，男20例，女18例，年龄35—74岁不等，平均（53.69±7.12）岁，单抗组：病例数38，男21例，女17例，年龄39—77岁不等，平均（54.69±6.94）岁。
双重抗血小板治疗对急性脑梗死患者血小板-白细胞聚集体的影响
磷 胆 碱 治 疗 ， 及 降 脂 和 控 制 血 糖 等 对 症 处 理 。入 院 次 日 以 及 住 院第 １ Ｏ天 分 别 行 Ｐ Ａ 检 测 。 Ｌ
１ ３ ２ ＰＬＡ 检 测 ： 两 试 管 中 均 加 入 ５ Ｌ ＣＤ４ － Ｃ５后 ， ．． 在 ５Ｐ
住 院 的 急 性 Ｃ 患 者 ９ 例 。人 选 标 准 ：１ 符 合 全 国 第 四届 Ｉ ８ （） 脑 血 管 病 学 术 会 议 修 订 的 诊 断 标 准 ； ２ 发 病 ７ 以 内 ； （） ２ｈ （ ） 现 颈 内动 脉 供 血 区局 灶 神 经 功 能 缺 失 的 症 状 和 体 征 ； ３出
设 备 将 外 周 血 白细 胞 分 为 中性 粒 细 胞 、 核 细 胞 、 巴细 胞 单 淋 ３个 细 胞 群 ， 别 记 录 血 小 板 淋 巴 细 胞 聚 集 体 （ Ｌ Ａ） 血 分 Ｐ ｙ 、 小 板 单 核 细 胞 聚集 体 （ ＭＡ） 血 小 板 粒 细 胞 聚 集 体 （ ＮＡ） Ｐ 、 Ｐ 和 Ｐ Ａ百分 比。 Ｌ １ ４ 统 计 学 处 理 ： 数 据 以 均 数 ± 标 准 差 表 示 ， 果 输 入 ． 结 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ ０ ０统 计 软 件 进 行 分 析 ， 组 间 比较 采 用 ｔ 验 。 以 两 检 Ｐ Ｏ ０ 为 差 异 有 统 计 学 意义 。 ＜ ．５
方 案 。 同时 两 组 患 者 给 予 静 脉 点 滴 复 方 丹 参 注 射 液 、 二 胞
疗 前 后 急 性 Ｃ 患 者 的 Ｐ Ａ情 况进 行 了 检测 。 Ｉ Ｌ
１ 对 象和 方 法 １ １ 观 察 对 象 ： 收 集 作 者 医 院 ２ ０—１１
溶 血 仪 进 行 溶 血 ， 入 １ ｍＬ Ｐ Ｓ缓 冲 液 混 匀 ， ２ ０ ／ 加 Ｂ 以 ５ ０ ｒ ａｎ 离 ｒｉ （ 心 半 径 １ ｍ） 心 ５ｒｉ ， 上 清 液 ， 入 １ Ｂ ５ｃ 离 ｎ弃 ａ 加 Ｐ Ｓ ｍＬ
心内科病例
彩超示： 二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘
心房和心包腔内虽有异物但无明显感染灶特征。
华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。
④抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。
可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。
该患者为药物热的支持点：
药物热的诊断
不良反应/事件分析
1 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□
2 反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□
3 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
有弛张热、稽留热或微热。还可伴有周身 不支持点：①霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。
病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加
不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结 综合患者致发热可能病因，首先考虑药物热。
多数认为是药物过敏，是药物引起的特异反应。 不支持点：①患者无明显咳嗽史。
肿痛和消化系症状等，继而出现皮疹、血 如此反复至患者入院第10天（头孢呋辛使用7天），患者在静滴头孢呋辛后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。
目前药物热的诊断多根据用药史，临床表现，停用可疑致 热药物，激发试验等综合判断。可帮助诊断的依据有以下 几点。
① 感染性发热者，应用抗生素后体温一度下降，继续用药体 温再度升高，找不到其他原因。
② 感染性发热者，应用抗生素后体温反较用药前更高，不能 用原有的感染来解释，而且患者一般情况尚可。
③ 试验性停用一切抗生素后，体温在1 周内降至正常者，再 次用药又再发热者。
冠心病患者PCI术后双联抗血小板治疗的疗效观察及安全性研究
于阿司 匹林 组（ Ｐ＜ ００ ； ． ５） 两组 患者凝血 三项 的检 验结果 比较 差异无 统计 学意义 （ Ｐ＞ ００ ； ． ５） 双联组 ＭＡ Ｅ发 生率为 Ｃ
４１ ％ （ ／２ ， ． ７ ３７ ）显著低 学意义 （ Ｐ＜ ００ ） 结论 氯 吡格 雷 ５ ｇｄ和阿 司匹 ．１ 。 ０ｍ Ｃ 林 ７ ｍｇｄ是 ６ ５ ／ ０岁以上老年冠 心病患者 Ｐ Ｉ Ｃ 术后用药 的安全 剂量 ， 疗效确切 。
每 日Ｖ 服 阿 司 匹林 片 ７ ｇ（ 京 双 鹤 药 业 股份 有 限公 司 ， Ｉ ５ｍ 北
Ｈ１ ０ １９ ， 格 ： ．ｇ １ １２ ４ ４ 规 ０３ ＊ ０片 ） 双联 组 在 此 基 础 上 加 用 氯 吡 ， 格 雷 ５ ０ｍｇ（ 圳 信 立 泰 药 业 有 限 公 司 ， ２ ０ ０ ４ ， 格 ： 深 Ｈ ００５ ２ 规 ２ ｍｇ ２ ５ ＇ ０片 ）均 １ ， ， ， 次 ｄ 嘱受 试者连续服药 １ 个 月。 ２
准 ， 与试 验 者 均 知 情 同 意 ， 阿 司匹 林 、 吡 格 雷 禁 忌证 。 参 无 氯 排 除标 准 ： １ 有 出血性 疾 病史 或 肝脏 疾病 史 ； ２） （ ） （ 合并 心源
采用 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ３ ０统计软件进行数据分析 ， 计量 资料采用（ － ４ ） 表示 ， 采用单因素方差检 验 ， Ｐ＜ Ｏ ５为差异有统计学意义 。 ． ０
可 比性
经抗 血小板治疗 ， 两组患者 血小板计 数较服 药前均 明显 降 低（ Ｐ＜ ００ ）观察期 间 内血 小板 计数 稳 定 ， 间 比较 差 异无 ．５ ， 组 统 计 学 意义（ Ｐ＞ Ｏ０ ；两组 患 者血小 板 聚 集率较 用 药 前均 ．５）
1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析
1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析摘要通过1例心肌梗死（心梗）患者双联抗血小板治疗后引起消化道出血的原因分析，提醒临床医生或药师警惕双联抗血小板治疗的消化道出血风险，特别应注意特殊人群中使用的安全性，尽量避免因药物治疗导致相关损害的发生。
关键词心肌梗死；双联抗血小板；消化道出血抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处得到临床的一致认可，小剂量阿司匹林单独或联合氯吡格雷已广泛应用于临床。
然而，抗血小板治疗致消化道损伤甚至出血风险增加也成为临床治疗中困扰，如何避免已成为临床医生急需解决的难题。
通过对本例双联抗血小板治疗后发生消化道出血的学习，进一步了解了抗血小板治疗引起消化道出血的原因及相关风险，提醒临床警惕此类不良反应；临床药师可结合药物本身特点及具体病情，提醒医生合理使用，指导患者正确服用，减少不良反应的发生。
现将分析报告如下。
1 临床病例患者男，76岁，无诱因反复出现胸痛，呈闷痛、压痛，活动加重，休息减轻，持续数分钟，可自行缓解。
时有胸闷、咳嗽，咳少许白色黏痰，无发热、心悸，无黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于2015年5月15日入心内科治疗。
既往高血压病史20余年，糖尿病10余年，均自服药物控制，10年前行心脏搭桥术，安装冠状动脉支架1年；入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、高血压Ⅲ级、2型糖尿病，入院后予阿司匹林肠溶片0.1 g，q.d.、氯吡格雷片75 mg，q.d.，p.o.抗血小板，低分子肝素钠4250 IU i.h.，b.i.d.、阿托伐他汀钙20 mg，q.n.，p.o.抗凝治疗，美托洛尔琥珀酸盐95 mg，q.d.、贝那普利10 mg，q.d.、曲美他嗪20 mg，t.i.d.降压、抗心绞痛治疗，兰索拉唑肠溶片15 mg， b.i.d.抑酸。
于5月20日突发呕鲜血及胃内容物，约300 ml，面色苍白、呼之不应，血压下降至79/44 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），立即予抑酸、升压等处理后再次呕血，量约340 ml，血压下降至65/41 mm Hg，发生消化道出血。
急性冠脉综合征ACS-PCI后的DAPT双联抗血小板治疗策略(全文)
急性冠脉综合征ACS-PCI后的DAPT双联抗血小板治疗策略（全文）双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）均被证实为治疗急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的有效临床手段。
现阶段对置入药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）后DAPT的使用时间指南建议为12个月，以减少晚期或超晚期的支架内血栓的形成，对于高危ACS患者则建议延长DAPT使用时间。
研究发现，新一代DES由于改良了血管愈合和再内皮化的特性，疗效优于早期DES，临床应用比例逐渐增加。
应用光学相干断层成像术（OCT）对二代和三代DES置入后血管进行观察研究，结果发现87％支架术后3个月内新生内膜完全覆盖支架，提示新一代DES置入后可能不必延长DAPT应用时间[1－3]。
这些发现引发有关ACS患者DAPT使用时长的讨论。
PCI后双联抗血小板治疗的必要性2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南[4]指出：支架较PTCA显著降低了血管再狭窄（BENESTENT II：PTCA31％vs. 支架17％；STRESS：PTCA42％vs. 支架32％）。
DES可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑，进一步降低了支架内再狭窄率：裸支架36％vs. 西罗莫司洗脱支架9％；裸支架27％vs. 紫杉醇洗脱支架8％。
DES的应用，在进一步降低了支架内再狭窄率的同时，由于药物及涂层本身抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。
通过观察停用氯吡格雷后晚期缺血事件的发生率，发现停用DAPT增加DES晚期血栓形成，增加了死亡或非致死性心肌梗死的发生率[5]。
晚期和超晚期支架血栓的主要危险因素为过早停用抗血小板药物[6]。
ACS 患者最佳双联抗血小板治疗方案是什么？
近期，法国研究者 Angoulvant 等人在BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS）最佳双联抗血小板治疗方案。
研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。
但毫无疑问这两种新型P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。
对于普拉格雷，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。
而替格瑞洛增加非CABG 相关出血风险更为明显。
Swiss 研究纳入了2148 例患者，研究ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。
结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。
有趣的是，普拉格雷组1 年的非CABG 相关的TIMI 出血事件与TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。
而氯吡格雷组中非CABG 相关的TIMI 出血事件较TRITON-TIMI38 研究发生率高。
主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。
作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。
但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。
这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在TRITON-TIMI 38 研究和PLATO 研究中的出血风险不一致。
普拉格雷不可逆抑制P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制P2Y12 受体。
这可以解释在CABG 相关TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。
而在替格瑞洛中并未观察到该现象。
为预防出血，CABG 术前7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用5 天，而替格瑞洛需3 天。
故心脏病专家需仔细评估CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。
Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险增加。
急诊pci期间的抗血小板治疗
未解疑问
如何个性化抗血小板治疗以避 免出血和复发?
未来方向
结合机器学习和基因组学等技 术定制化抗血小板治疗。
案例展示和讨论
病例1：STEMI患者进行急 症PCI
如何选择合适的抗血小板药物， 如何处理出血，如何预防再次发 作?
病例2：同步出现的出血并 发症
如何预防和处理出血，并控制抗 血小板治疗的时间和剂量?
抗血小板治疗在不同临床情况下的应用
心肌梗塞
应尽早施行PCI，加强抗血小板治疗以减少复发。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合症
对于急诊PCI需求不强的患者，延迟冠状动脉造 影和介入治疗。
稳定型冠状动脉疾病
双抗血小板治疗可在随访期预防心肌梗塞和死 亡等不良事件。
口服抗凝剂时行PCI
对于危险出血的患者，延长抗血小板治疗，并 控制口服抗凝剂的使用。
急诊PCI期间的抗血小板 治疗
本次演示将介绍在急诊PCI过程中抗血小板治疗的重要性，以及使用的不同药 物。还将讨论各种不同的临床情况和出血并发症的管理。
血小板激活和聚集的病理生理学
1
血小板激活途径
包括血管损伤和血凝过程的多个阶段。
2
胞内信号传导
由蛋白激酶和数百个信号分子组成复杂的分子网络。
3
血小板聚集
出血并发症的管理
1
定义和危险因素
包括手术后出血、血小板功能紊乱等。
2
预防策略
包括评估出血风险、选择合适的抗血小板药物和剂量、控制造影操作并及时处理 出血。
3
治疗选择
根据出血类型、严重程度和患者情况，选择静脉注射药物、血液透析和手术治疗 等。
未来展望
主要收获
急诊PCI抗血小板治疗的重要性 和应用方法。
双抗在缺血性卒中的应用
试3）验作纳入用了消年失龄时≥间40:岁且作携用带消LO失F基时因间的也轻型更卒短中，或仅TI需A患者3～，5在症天状。发作24小时内按1:1随机将患者分 组4），代第一谢组途患径者:接不受同给予于替氯格吡瑞格洛雷（第，1替日1格80瑞mg洛，第经2由~90日CY每P3日A两4 次代，谢每，次不90m受g）C和Y氯P2吡C1格9雷基安因慰剂型的 治影疗响，，另因一此组，接受根氯据吡最格新雷的（第C1H日A3N0C0Em-g2，第研2究~90，日可每以日一作次为，对每于次75CmYgP）2C和1替9 格等瑞位洛基安因慰剂缺治失疗患；者
吲哚布芬
独特“双抗”之一：抗血小板
➢ 选择性：抑制血小板COX-1，使血栓素 A2生成减少；较低抑制内皮前列环素的 生成，胃肠反应更少。
➢ 可逆性：可逆抑制血小板聚集，停药24 小时恢复血小板功能。
➢ 多途径：同时抑制二磷酸腺苷(ADP)、肾 上腺素、血小板活化因子(PAF)、胶原和 花生四烯酸（AA）。
时停药即可进行外科手术。
阿司匹林仍是目前心脑血管疾病一/ 二级预防的首选。
只有在患者不耐受阿司匹林或存在阿 司匹林禁忌证时，才考虑换用吲哚布芬或 其它抗血小板药物治疗。
Hale Waihona Puke 氯吡格雷1）机制: 氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。 2）起效时间: 氯吡格雷的起效时间为 2～8 小时，由肝脏代谢，半衰期为 8 小时。 3）功能恢复时间: 同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约7～10 天。 4）代谢途径: 氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经 CYP2C19 代谢为活性产物。根据已经鉴定的基因型， CYP2C19 基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2， *1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。 因此，对于携带 *17 等位基因的患者，应该注意其出血风险；对于中等代谢的患者，可以考虑增加 剂量或者换用其他药物；对于弱代谢的患者，可以考虑直接换用其他药物。 5）合并用药: 由于氯吡格雷经由 CYP2C19 代谢，因此，应该避免与 CYP2C19 抑制剂合用，如: 质 子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）、抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、抗癫痫药（卡马西平、 奥卡西平）、抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺）、抗血栓药（氯苄吡啶）、抗组胺药（西 咪替丁）以及抗生素（环丙沙星、氯霉素）。 患者如果需要使用质子泵抑制剂，可以使用泮托拉唑、兰索拉唑，也可使用除西咪替丁以外其他抑 制胃酸分泌的药物。
老年冠心病介入术后长期双联抗血小板治疗135例
老年冠心病介入术后长期双联抗血小板治疗135例杨兆宇崔瑾1（昆明学院医学院综合办公室，云南昆明650214）〔关键词〕介入术后；双联抗血小板；老年冠心病；疗效评价〔中图分类号〕R541.4〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）10-2183-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.10.0971昆明市西山区人民医院第一作者：杨兆宇（1964-），男，硕士，主任医师，主要从事临床内科疾病的诊治工作。
冠心病是中老年人常见病，保守药物治疗与介入治疗是冠心病两种主要治疗方法。
临床实践证明介入治疗具有创口小、术后恢复比较快、效果明显以及相对较安全等特点，提高了患者的生存率。
但介入术后发生第二次缺血性事件的风险也非常大，应采取积极的强化抗血小板治疗以降低复发风险〔1，2〕。
阿司匹林加氯吡格雷的双联抗血小板治疗是冠心病治疗的基础。
本文就老年冠心病患者介入术后采用联合抗血小板治疗的患者进行回顾性观察。
1资料与方法1.1对象随机选取2008年1月至2010年12月在我院进行和在上级医院进行冠心病介入术后转回我院观察治疗的门诊和住院的老年患者135例，年龄60 81〔平均（72.1ʃ8.9）〕岁，男103例，女32例。
有糖尿病病史40例，高血压史65例，高脂血症45例。
（1）入选标准：成功实施经皮冠脉介入治疗（PCI ）并置入冠脉支架的老年冠心病患者。
（2）排除标准：①抗血小板药物过敏；②严重的肺功能减退；③严重的肝、肾功能不全；④3个月内有脑出血、消化系统或其他脏器出血史；⑤粒细胞或血小板减少；⑥因个人原因停用抗血小板药物。
1.2方法1.2.1用药方法双联抗血小板法采用口服阿司匹林100mg /d 及氯吡格雷75mg /d 。
1.2.2临床评价指标在患者进行支架介入手术后6个月进行冠状动脉造影检查，了解支架内再狭窄的情况。
通过住院观察、门诊就诊、电话随访方式进行随诊，对患者介入术后1年内是否有不良反应及临床事件进行详细记录。
急性冠脉综合徵的双重抗血小板治疗
莘 夏臀 蕖
二 Ｏ Ｏ八年第五期
急 性 囝腻 嫡 台 戳 的 鳘 重 抗 血 小 板 冶 疳
隙步星
谢文麓
北京鼋力臀院 （ 北京 １ ０ ７ ） ０ ３ ０
中国分颊虢 ： ５５ 文献檩激碛 ： 文章编虢 ：８ －０ ８ （０ ８ ０ — ２ — ０ Ｒ． ５ Ａ １１ ８ ０ ６ ２ ０ ）５ ３ ０ ０ ４
的原因主要是 由 明颞狭窄 的冠 状勤脉 粥檬 硬化斑
欧洲膦卒中预防研究 一 （ Ｐ 一 ） ２Ｅ Ｓ ２是第一次研究
蔓重抗 血小板 治瘵作用 。孩研究 封 ６６ ２ ０ 例有 胭卒 中或短 暂腾缺血 骚作 的患者 随楼分 禺 ４组 ，分别 给 罩用 阿司匹林 ， 罩用蔓 嘧逵莫 ， 阿司匹林 舆堡 嘧连莫
板治瘵减少殿重血管事件 ２％， ５ 德死亡率下降 １％ ７
［ １ ｌ
。
盎管目前赓泛使用阿司匹林的益虞已被澄寅 ， 但
２ 堡重抗血小板治瘵在非 Ｓ Ｔ段抬高心肌梗死患者
中臆 用的晦床研究 早期蔓 重抗血小板 治瘵 ， 预防胭卒 中方面 ， 在 是
正在使用阿司匹林的患者血管事件仍较高 ，约有
急 性 冠 脉 综 合 徵 （ｃｔ ｃｒｎｒ ｙｄｏ ｅ ａｕｅ ｏｏａ ｓｎｒｍ ， ｙ Ａ Ｓ 包括 不稳定 型 心绞 痛 、 Ｓ Ｃ） 非 Ｔ段抬 高 型心 肌梗
双联抗血小板治疗进展性卒中
本研 究中治疗组 患者 ２周后 ｍＲ Ｓ ＝ ０的患者 １ ０ （ ３ ３ ， ３ ％） 例， ｍＲ Ｓ ＝ ３的患者 ３（ １ ０ ％ ）例 ，ｍ Ｒ Ｓ ＝ ５的患者 １（ ３ ． ３ ％ ）例。对 照组 中， ｍ Ｒ Ｓ ＝ ０的患者 ３（ １ ０ ％） 例， ｍＲ Ｓ ＝ ３的患者 ４（ １ ３ ． ３ ％） 例 ，ｍ Ｒ Ｓ ＝ ５的患者 ３（ １ ０ ％）例 。可以看 出 ２ 周后 ，治疗 组较 对照 组达到完 全恢复 的患者 比例更 多 ，而有严重残 疾 的患者 比例 明显下 降。再结合表 ２，我们很容 易可 以看出 ，治疗 组 患者更容 易获得较好 的临床结局 ， Ｐ ＝ Ｏ ． ０ １ ８（ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ，两者 差异有统计学意义 。 表 １ 治疗组 与对照 组临床 资料对 比
加 拿 大卒 中 量 表 （ Ｔ ｈ ｅ Ｃ ａ ｎ ａ ｄ ｉ ａ ｎ Ｎｅ ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｃ ａ ｌ ｅ Ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ ， Ｃ Ｎ Ｓ）评 分 下 降 ≥ １分 。 斯 堪 的 纳 维 亚 卒 中 量 表 （ Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｃ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ａ ｖ ｉ ａ ｎ Ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ Ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ， Ｓ Ｓ Ｓ）评 分 下 降 ≥ ２分 。美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中量 表 （ Ｔ ｈ ｅ Ｎａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ｓ ｏ ｆ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ Ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ， ＮＩ ＨＳ Ｓ）评 分增 加 ≥ ２分 。基 于 Ｓ Ｓ Ｓ ， 国外 部 分 研究 把 肢 体 活 动 、眼动 或 意识 下 降 ２分 、言 语 下 降 ３分 定义 为 Ｓ Ｉ Ｐ ［ ２ — ３ 】 。根据 目前 国内外研究 资料 以及 我科 临床实 践 情况 ．本研 究 按 照 Ｎ Ｉ ＨＳ Ｓ评分 增 加 ≥ ２分 作 为 Ｓ Ｉ Ｐ的界 定标 准 。
双重抗血小板治疗与消化道出血
Artery wall
肾上腺素 PAF
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
氯吡格雷 阿司匹林
腺苷
潘生丁
AMP ADP
GP IIb/IIIa 纤维蛋白原
GP IIb/IIIa拮抗剂
前列环素
摄取
GP IIb/IIIa 血小板
N 12,500 28 个国家 波立维 阿司匹林 75–325 mg 无ST段抬高的急 性冠脉综合征 R (不稳定性心绞痛 或 非ST段抬高性 心肌梗死) 双盲治疗 3－12个月 阿司匹林 75–325 mg
中国药物警戒 2010 07 (05): 280-280
Dr.Weil : all doses of aspirin are associated with an increased risk of GI bleeding. The risk of GI bleeding was dose related while examining the relationship between aspirin intake and hospitalizaion: Aspirin: 75 mg/d odds ratio 2.3 150 mg/d odds ratio 3.2 300 mg/d odds ratio 3.9 The risk of upper GI bleedingfor plain, enteric-coated, or buffered did not differ. Long-term aspirin therapy, even at a low dose (50 to 162.5 mg/d), may cause overt GI bleeding.
双抗血小板治疗对老年冠心病患者支架术后血小板聚集率、血栓事件的影响
第32卷第2期航空航天医学杂志2021年2月167行适当补液。
通过分析沈阳地区5岁以下2016年-2019 年5岁腹泻情况，结果显示：轮状病毒抗原检测阳性6%例，占比为45.05%，其中<2轮状病毒感染阳性率较高55. 32%，其次为 0 岁以下 27. 44%,2 - 3 岁为 12.21%，&3岁为5.03%。
年龄分布显示<2岁较多，3=3岁最低，可能是由于新生儿在出生后体内母体抗体仍然存在，免疫 力较强，且较少接触外界物品食物，阳性率自然较低。
而 超过〇岁后，体内母体抗体减少，免疫水平出现降低，并添 加了辅食,加之这个年龄段喜爱触摸各种物品，卫生习惯 较差，增加了感染的机会。
2岁以上的幼儿免疫系统不断 完善，具有较强的抵抗力，养成了良好的卫生习惯，阳性率 较低。
在阳性率上,轮状病毒仍是5岁以下患儿腹泻的主 要原因，近年来感染率逐年增加，检出率出现增加，成为引 起本地儿童病毒性腹泻的主要病原161。
不同的腹泻病毒 存在不同的流行特征，由于腺病毒与星状病毒检出率较 低，因此暂未发现明确的流行季节，目前I -2岁儿童是轮 状病毒感染的高危人群，冬季或秋季是轮状病毒的高峰时 期，基本出现在12月到来年的3月，因此需要将这一时期 的小儿积极做好防护工作。
在秋季腹泻期间，患儿对食物 的吸收和摄人减少，但对营养需求增加，所以会出现营养 不良，在相关研究中表明,在秋季腹泻发病期间，对于营养物 质的吸收量会减少30%左右，因此需要做好应对措施7:。
综上所述，轮状病毒仍是小儿腹泻的主要原因，秋冬季 节较为高发，对于I -2岁的儿童需要积极做好防护措施。
参考文献[1]刘玉晴，李庆亮，白萱，等.湘潭县和融水县2岁以下婴幼儿轮状病毒腹泻病流行病学调查[J].中国生物制品学杂志,2020,33(6) :684 -688.[2]陈诚，刘展志.诺如病毒和轮状病毒实时荧光PCR联合检测在托幼机构病毒性腹泻疫情检测中的应用[J].预防医学情报杂志,2019，35(6) :577 -580.[3]粱卓夫，邝璐，姚淑雯，等.2016-2018年广州地区腹泻儿童轮状病毒和腺病毒感染结果和临床特征分析[J].现代检验医学杂志,2020,35(2) :128 -131.[4]骆洪梅，冉陆，孟玲，等.2005—2018年中国5岁以下轮状病毒腹泻报告病例流行特征分析[J].中华预防医学杂志，2020,54(2):丨8丨-186.[5]梁忠培，杨力，邓昌枢等.参茶白术散加减辅助推拿辩证治疗小儿急性轮状病毒感染性腹泻的临床疗效研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(22) :5262 -5265.[6]李召锋.补辞疗法联合干扰素a l h及西咪替丁治疗轮状病毒感染性腹泻患儿疗效观察[J].实用中西医结合临床，2020,20(5) :39 -40.[7]陈广源.喜炎平注射液对轮状病毒性腹泻患儿肠黏膜屏障及心肌酶谱水平的影响[J].中国中西医结合儿科学,2019,丨丨（5) :429 -431.(收稿日期:2020-丨2-15)双抗血小板治疗对老年冠心病患者支架术后血小板聚集率、血栓事件的影响李大军[摘要]目的分析研究双抗血小板治疗对于冠心病支架介入治疗后时发生血栓事件、血小板聚集率的效果及 价值。
双联抗血小板聚集药物治疗短暂性脑缺血发作的临床观察
将１ ２ ４例短暂性 脑缺血发作 患者分 为观察
组和对照组 ， 每组各 ６ ２例。观察组给予氯吡格雷 ７ ５ ｍ ｇ ＋阿 司匹林肠溶 片 １ ０ ０ ｍ ｇ ， 每晚 １次 ； 对照组给予 阿司匹林
观察组第 ７天有效率为 ９ ５ ． １ ６ ％， 对照组有效率为 ７ ４ ． １ ９ ％， ２
的独立 危 险 因素 ， 未经 治 疗 的 Ｔ Ｉ Ａ患者约 １ ／ ３可 进 展 为脑 梗 死 ， 其中 ２ ／ ３发 生在 ７ ｄ内 ＿ １ Ｊ ， 发病 ７ ｄ内
的卒 中 风 险 为 ４ ％ 一１ ０ ％， ９ ０ ｄ为 １ ０ ％ ～２ ０ ％ 。
因此 ， 早期对 Ｔ Ｉ Ａ 患 者 进行 有 效 地 治 疗 可 以 减 少 卒 中的发 生 。本文 就我 科双 联抗 血 小 板 聚集 药 物 治疗
短 暂性 脑 缺血 发 作 （ Ｔ Ｉ Ａ） 是 缺血 性 卒 中的 重 要
发作 ， 头颅 Ｃ Ｔ或 Ｍ Ｒ Ｉ 未发现 明确责 任病灶 ； ② 有
效， 症状好转 ， 发作 次数明显减少 ， 头颅 Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｉ 未 发 现 明确 责 任 病 灶 ； ③无 效 ， 治 疗 后 症 状 反 复 发
板 聚 集药 物或 抗 凝 药 物 。２组 患 者 在 年 龄 、 性别、 是 否首 次发 病 、 既往其 他 危 险因 素等 比较 ， 差 异 均无 统
计 学 意义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
１ ． ２ 治 疗方 法 ： 观察 组 人 院后 给 予 氯 吡格 雷 ７ ５ ｍ ｇ ＋阿 司匹林 肠 溶 片 １ ０ ０ ｍ ｇ ， 每 晚 １次 。对 照 组 则 给 予 阿 司匹林 肠 溶片 口服 １ ０ ０ ｍｇ ， 每 晚 １次 ， ２组 治 疗 均 持续 ３个 月 。２组 均 给 予 注 射用 血 栓 通 注 射 液 以 及 抗 氧化 、 改善 血管 内皮 细胞 功 能等 治疗 １ ４ ｄ ， 治疗
抗血小板聚集
• 2.心源性 TIA 的抗栓治疗： 2.1伴有心房颤动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应 用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ联合氯吡格雷抗血小板治 疗。 2.2对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生TIA 后， 不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出 现缺血性脑卒中或TIA时,可加用阿司匹林抗血小板治疗。 2.3不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动 脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TIA患者，可以考虑抗血小 板聚集治疗。
2016HR-NICE诊疗指南
• 1、发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2评分≥4分）和轻 型卒中（NIHSS评分≤3分） • 2、急性多发性脑梗死 • 3、颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50% • ◇发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡 格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90 d。 （Ⅰ级推荐，A级证据）
• • • • • • • • •
2. 30天内症状性颅内大动脉狭窄（77-99%） 双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d 时间：90天 证据：SMAPPRRIS 2013 VISSIT 2015 3. 不适宜抗凝房颤的患者 双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林（75-100mg/d） 时间：长期 证据：ACTIVEA
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年） • 基于目前的证据，共识建议： • 1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险 越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。 • 2.具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根 据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病 24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日 负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90d。 此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A 级证据）。
急性冠脉综合征双联抗血小板治疗与上消化道出血
３抗血小板药物 消化 道损伤 的处理 策略 在一 定 范 围 内 ，阿 司 匹林 的抗 血栓 作 用 并不 随剂 量
（ Ｃ Ｏ Ｘ），一方 面能抑制血小 板活化和血栓形成 ，另一方 面 增 加 而增加 ，但上 消化道 损伤 风险却 随剂 量增 加 而明显增 】 ，荟萃 分析显示 ，阿司匹林 剂量 ＞２ ０ ０ ｍ ｇ ／ ｄ 的患者较 损 伤消化 道 黏膜 ，导致 溃疡形 成和 出血 ，严重 时可致 患者 加”
０ ０ ｍ ｇ ／ ｄ 的患者 总 出血事件 发生率增 加 了３ 死 亡 ；其他抗 血小 板药 物 ，如氯吡 格雷 也会加 重消 化道损 阿司 匹林 剂量 ＜１ 倍 。因此 ，建 议长 期使用 阿 司匹林时 应选择 最低有 效剂量 伤 ，在联合用药 时损伤更为严重 。 １ ４ 项安慰 剂对 照研究 的荟萃分 析显 示 ，阿司匹林 致严 重消化 道出血 的绝对 风险为０ ． １ ２ ％／ 年 ，并 与剂量相关 】 。一
黏膜 的Ｃ Ｏ Ｘ－ １ 和Ｃ Ｏ Ｘ 一 ２ 活性 ，导致前列 腺素 （ Ｐ Ｇ）生 成减
少 。Ｐ Ｇ主要调控 胃肠 道血流和粘 膜功能 ，Ｐ Ｇ 生成减少 是阿 司匹林引起 胃肠道粘膜损伤的主要原 因。
田新利 教授
或糜 烂 （ ｅ ｒ ｏ ｓ ｉ ｏ ｎ）
，
继 发完 全 或不完 １ ． ２ ＡＤＰ 受体 拮抗剂 该 类药物通过 血小板膜上 的Ａ Ｄ Ｐ 受 体
指 出 血点 位 于 屈 氏 韧带 以上 的消化 道 ，包 括食 管 、胃及 血 小板 释放 的血 管 内皮生 长因子 ，从 而阻碍新 生血管 生成
十二 指肠 等部位 的 出血 ，其 临床 表现 以呕 血和黑 便为 主 。
引起上 消 化道 出血 的原 因中食管 、胃及 十二 指肠 的溃疡 和 伤 ，包括阿 司匹林及其 他 、Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 和幽 门螺旋 杆菌 （ ＨＰ） 粘 膜糜烂 导致 的出血 占５ ５ ％ ～７ ４ ％。ＡＣ Ｓ 发生 时可产生严 重 感染导致 的消化道损伤 。 的应激反应 ，引起神 经一 内分泌 失调 ，交感 神经强烈兴奋 ， ２抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及其特点 ２ ． １常 见症 状 恶 心 、呕 吐 、上 腹不 适或 疼痛 、腹 泻 、呕 血 、黑便等 。
冠脉介入治疗后双联抗血小板治疗的临床分析
５ ３ ０ ３ ５（ ２５ １ ８（ ７ ４） ６ ７ ．６） ３ ２ ． ４
１６ （ ９０ ４ ２． ３） ２ （ ９８ ０ ２ ．５）
＞０． ０５
６ ７
＞０ Ｏ ．５
ｌ （ ５３ ７ ２－ ７）
＞ ００５ ．
和 氯 吡格 雷３ ０ｍｇ ０ ，术 中均 给予肝 素 ８ ０～１０Ｉ ／ｇ ０ ｋ ，术后 ４ｈ Ｕ 后 皮 下注 射低 分子 肝 素４ ５ ／ｇ 次／，５ ７ｄ Ｏ一 ０Ｉ ｋ ，２ ｄ ，术 后 均给 予 Ｕ
【 要】目的：探讨经皮冠脉介入治疗 （ ｅｃｔ ｅｕ ｏｏ ａ ｔｖ ｎｉ ，Ｐ Ｉ 后不同时间双联抗血小板治疗的有效性和安全 摘 Ｐ ｒ ａ ｏ ｓ ｒｎ ｒ ｉ ｅ ｅｔ ｎ Ｃ ） ｕｎ ｃ ｙｎ ｒ ｏ
性 。方法 ：选 取接 受Ｐ Ｉ Ｃ 治疗 的患者 ８８ ，按照 双联抗 血小 板 的治 疗时 间分 为 ＜３ 月组 、３ 个 月组 、７ ２ 月组 和 ＞１个月 组 。 ７例 个 ～６ ～１个 ２ 分析 其 心血 管不 良事 件 和药 物不 良反 应 的发生 情况 。结 果 ：全 部患 者 随访 １ ４ ，各组 患者 的心 源性 死亡 的发 生率 差异 无统 计学 意 义 ～年
５ ８ ２３
吉林 医学２ １年 ８ 第３ 卷第２ 期 ０２ 月 ３ ４
冠脉 介入治 疗后 双联 抗血小 板治疗 的临床 分析
胡尔西旦・ 那斯尔 ，祖丽菲娅－ 木沙 （ ． １ 新疆医科大学第一附属医院特需内三科 ，新疆 乌鲁木齐 ８ ０ ５ ；２ 疆医科大学第 一 ３０４ ． 新 附属 医院心功 能科 ，新疆 乌鲁 木齐 ８ ０ ５ ３ ０ ４）
管 不 良事件 和药 物不 良反应 事件 发生率 的影 响 ，现报告 如 下 。 ｌ 资料 与方 法
脑梗死静脉溶栓后24 h内选择性双联抗血小板治疗的安全性观察
脑梗死静脉溶栓后24 h内选择性双联抗血小板治疗的安全性观察王欢;李玮;刘承春;吴娅;易旭;张志宏;李小树;张猛【摘要】Objective To evaluate the safety of selectively early administration of oral antiplatelet therapy within 1 hour after recombinant tissue type plasminogen activator (rt-PA) treatment in patients with acute ischemic stroke. <br> Methods A total of 112 acute ischemic stroke patients with relatively low hemorrhagic transformation (HT) risk according to multimode imaging and hemorrhage after thrombolysis (HAT) score were selected for this clinical trial from Department of Neurology of The Third Afifliated Hospital of Third Military Medical University, from January 2011 to April 2014. Sixty-six patients were treated with oral 100 mg aspirin and 75 mg clopidogrel within 1 hour after the intravenous rt-PA administration with the informed consent from the patients or their legal representatives. In the other 46 patients, oral antiplatelet therapy started 24 hours after rt-PA treatment according to the will of the patients or their family, who preferred to follow the current guidelines. The primary safety endpoint was the reocclusion in 1 d after the thrombolysis, HT in 3 d, the score of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) in 7 d, and the death of the patients. <br> Results There was no significant difference in the baseline (including gender, age, level of blood pressure, blood glucose and cholesterin before thrombolysis, the history of transient ischemic attack or cardiac valvular disease, etc.) between two groups. Importantly, nosigniifcant difference was found in HT (7.6%vs 6.5%,P=1.000), while the number of symptomatic intracerebral hemorrhage and death in both groups were zero. We even found decreasing tendency of NIHSS score at 7 d after the thrombolysis (NIHSS=6vs NIHSS=7,P=0.143) and the frequency of reocclusion (4.5%vs 15.2 %,P=0.107) in early antiplatelet administration group was reduced although no signiifcance was achieved. <br> Conclusion Administration of oral antiplatelet therapy within 1 hour after patients with acute ischemic stroke treated with rt-PA does not increasethe risk of HT in the patients screened by multimode imaging and HAT score.%目的探讨阿替普酶（alteplase，rt-PA）静脉溶栓治疗缺血性卒中后1 h内选择性早期使用口服抗血小板药物治疗的安全性。
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17
卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险
卒中再发风 险 ↑45% 1
缺血再发风险
糖尿病
和首次卒中相比，
↑至少1倍3
多血管床 病变
卒中再发风险
二次卒中再发风 险↑40%2
↑57%
4
既往缺血性 卒中史
ICAS：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在2-3处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包 括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等 1. Krempf M, et al. Am J Cardiol 2010;105:667- 671. 2. Suzuki N, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53. 3. Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206.
2
病例资料
既往史:10+年出现血糖升高，随机指血糖
28mmol/l，伴有三多一少症状，一直使用 优泌乐25，早22u，晚24u IH。
3
病例资料
内分泌科查体：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面 舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力v-级，右侧偏身痛觉减 退，腱反射++，病理征（-），脑膜刺激征（-）。
Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003
MES %
阳 性 率 （ ）
19
国内外权威指南一致推荐 氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物 缺血性卒中二 级预防指南
EUSI 卒中处理指 南2
•
抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据 表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患 者获益更显著 (I类推荐，A级证据)
头颅MRI+弥散+MRA：头颅MRI提示左侧基底节及额顶 叶多发性新鲜梗塞灶；MRA：左侧大脑中动脉近中段 变窄
8
9
10
诊
左侧大脑中动脉闭塞
大动脉粥样硬化 低灌注伴栓子清除不良 2、2型糖尿病 3、动脉粥样硬化症 4、高血压病3级极高危
断
1、左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶
11
治疗（转入我科后）
抗血小板聚集治疗：波立维+阿司匹林（3周内） 波立维75mg qd(3周后）
安博维150mg
qd降压，血压在130/60mmHg
15
左右。
讨论Leabharlann 16二次卒中的死亡率和致残率显著增高
二次卒中使死亡率翻倍
卒中复发使致残或死 亡风险增加约9倍
出现过卒中复发 的幸存者死亡率 是未出现过二次 卒中幸存者的
EUSI：欧洲卒中促进会 sICAS：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 1. 中华神经科杂志 2010;43: 154-160. 2. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337. 3. 中华心血管病杂志 2013;41: 183-194.
•
欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高 危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、 症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为 首选药物
• 抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷
(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d) • 对于高危患者(如合并糖尿病或MI)，氯吡格雷优 于阿司匹林
2013 抗血小板治疗 中国专家共识3
脑保护治疗：胞磷胆碱0.2tid,依达拉奉 30mg ivgtt bid
抗血小板聚集治疗：波立维75mg+拜阿司 匹林100mg 康复治疗。
12
他汀：立普妥40mg
qd （ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L， TG:2.55mmol/L ）
转入我科时血压125/60mmHg，暂停用降压
复发性卒中患者 的死亡或致残 风险OR为
2.67倍*
9.4
(3.0-30)
重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 !!!
*对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使 12000年至2004年期间，研究人员随访了1345名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有 死亡率升高 复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计1311名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括124 2共370例首次卒中患者，其中277例存活至30天，在这些早期幸存者中，152例在5年时尚幸存，对这些 例卒中复发病人和417例死亡病人的数据 幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后5年时复发性卒中的死亡或致残的风 险OR为9.4(3.0-30) 1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475. 2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040.
到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林100mg qd、立普妥20mg qd,拜新同30mg qd,优泌乐25控制血糖。 入院后血压控制在110/50-130/70mmHg.
2月11日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能 下床活动。2月12日行头颅MRI提示左侧基底节及额顶叶多 发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。
4、二级预防药物的选择要个体化，要根据危险因素、费用、耐受性、 有效性选择（I,C）； 6、双联抗血小板聚集长期使用（2-3年）较单药使用可增加出血风险， 因此不推荐作为常规二级预防方案（III,A）
21
谢 谢！
22
病例分享
何 兰 英 成都市第二人民医院神经内科
1
病例资料
主诉：患者，女性，59岁，因“吐词不清5+天 ” 入院于2014年2月7日。 现病史：入院前5+天无明显诱因出现吐词不清， 伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐， 无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障 碍,院外就诊，发现血压高200/100mmHg，使用 静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平 控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加 用利血平控制血压，入院前1天患者吐词不清、头 晕无明显缓解入院于我院内分泌科。
药，两天后血压170/90mmHg左右，给予安 博维150mg qd，使血压波动在150/60mmHg 左右。
13
在我科现住院2周出院，出院前患者吐词不
清好转，右上肢肌力III-级，右下肢肌力 III级。
14
出院服药
他汀：立普妥40mg
qd （ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L， TG:2.55mmol/L）
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2014年ASA/AHA指南
1、缺血性卒中/TIA的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口 服抗凝药物（I,A）； 2、可单用阿司匹林(50–325 mg/d) （I,A）或使用阿司匹林25mg+双 嘧达莫缓释剂200mg bid（I,B）作为缺血性卒中/TIA的二级预防；
3、2014年美国ASA/AHA指南提出使用氯吡格雷75mg作为卒中二级预防 是合理的（IIa,B）；同时指南提出发病在24小时内的小卒中/TIA可 考虑短期给予阿司匹林+氯吡格雷（IIb,B，新推荐）；
4
转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双 瞳等大等圆3mm，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫， 右上肢肌力II级，右下肢肌力III级，全身浅身感 觉无法查，右侧病理征（+）。NIHSS=10
5
实验室检查
入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫 全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，HIV （—），梅毒（—）。 血脂：TCho:7.82mmol/L , LDLC:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L 糖化血红蛋白A1C:9%
6
检查
心电图：正常； 胸片：双肺纹理增多 TCD：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢 心脏彩超：左室舒张功能减低
7
颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内 动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段 粥样斑块形成（软斑）
头颅CT（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧 顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。
ICAS
18
CLAIR研究-轻型卒中亚组：早期短期联合 氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号
RRR 39.2% P=0.452 RRR 41.4% P<0.001
•一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑 区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林 （75－160mg）或者阿司匹林75－160mg单药治疗。