2.ACS双联抗血小板治疗的必要性及特殊情况下抗血小板治疗的处理原则

聚焦特殊情况下的ACS抗血小板治疗， 探索优化处理策略
1 出血风险评估与预防，及出血后应对
-消化道出血
2 不同手术的风险评估与围手术期应对
出血风险评估是ACS治疗决策 的重要组成部分
2007年ESC UA/NSTEMI指南：
出血风险的评估是决策过程的重要组成部分
I,B
制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已 I,B 知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)
5.4%
7.8%
患
21%
者
治
疗
率
(%)
25%
6.5%
ASA
氯吡格雷
BB
ACEI/ARB
CCB
Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.
他汀类
原因解析： 多种特殊情况及患者依存性差扰乱ACS抗血小板治疗
患者不依从 48-69%
目录
1 非血运重建者双抗治疗必要性
2
PCI患者双抗治疗必要性
3
ACS治疗现状及原因解析
4
患者依从性不佳的探讨
ARC 对支架血栓的定义
1个月
1年
早期血栓 ≤ 1 个月
1个月< 晚期血栓 ≤ 1年
超晚期血栓 > 1年
急性 ≤1天
亚急性 >1天 - ≤1个月
0天 >1天 >1个月
到1天 到1个月 到1年 >1年
ST：支架内血栓；SES：西罗莫司洗脱支架；PES：紫杉醇涂层支架
0.014 0.037
0.001 0.048
<0.001 0.007
Park DW, et al. Am J Cardiol. 2006;98(3):352-6. 300.2015.004.017
一项韩国研究纳入 1911位患者，包括 1545名置入 SES(2045例病变)的 患者及366名置入 PES(563例病变)的患 者，随访19.4个月。 研究的主要目的是确 定DES置入后，支架 内血栓发病率及危险 因素。
临床实践中接受非血运重建治疗的 ACS患者主要有三大类
尚缺乏大规模临床 试验研究，因此指 南证据不充分的高 龄或合并多种高危 疾病的ACS患者
临床实践中未能遵 循指南进行血运重
建的患者
遵循指南采用非血 运重建治疗的患者
这两部分人群更加值得关注
生存率
ACS患者存在长期高死亡风险 UA/NSTEMI与STEMI长期死亡率相当
Lüscher TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8. 300.2015.004.012
延迟再内皮化是晚期ST的基础病生理变化
DES
3种支架置入后1~8个月动脉愈合过程
1个月
3个月
8个月
BMS
Taxus
Cypher
支架周围纤维蛋白沉积
炎细胞浸润(包括巨细胞形成)
B
血栓事件的常规方法
临床推荐：
如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/天长期维持
接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/天双联抗血小 板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后 双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月
1.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541–2619 2.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228 3.抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管杂志2013年3月第41卷第3期
ST：支架内血栓；MACE：主要心血管事件
Grines CL, et al. Circulation. 2007;115:813-818. 300.2015.004.016
临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是ST， 特别是晚期ST最主要的预示因素
ST独立预示因子
全部ST
HR
95%CI
提前中断抗血小板治疗 19.21 5.63-65.51
ST：支架内血栓
Lüscher TF, et al. Circulation. 2007;115(8):1051-8. 300.2015.004.012
晚期及超晚期支架内血栓(ST)形成 的危险因素
急性和亚急性ST是ACS患者急诊PCI的最主要危险因素 晚期和超晚期ST的主要危险因素为过早停用抗血小板药物 晚期和超晚期ST的其他预示因素
ARC：美国学术研究联合会
Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115(17):2344-2351. 300.2015.004.008
急性支架血栓 亚急性支架血栓 晚期支架血栓>1年 超晚期支架血栓
DES减少新生内皮的形成 是增加支架血栓(ST)形成倾向的关键
西罗莫司/紫杉醇洗脱支架置入后对在局部血管壁的作用
GRACE研究5年随访结果证实：UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的 长期死亡风险(P=0.21)。
1
STEMI
0.8
Non-STEMI + UA
0.6
0.4
0.2
HR (95% CI): 1.026 (0.89, 1.18)
0
0
1000
2000
随访时间(天)
3000
No. of SubjectsEvents
Censored Median Survival (95% CL)
STEMI
1403
22% (313) 78% (1090) NA
(3569 NA)
Non-STEMI+UA
2020
26% (521) 74% (1499) NA
(3611 NA)
GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针 对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今 全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。
非血运重建治疗 的ACS患者
高龄(>75岁) 不稳定心绞痛(冠脉狭窄程度 <50%3) 伴合并症(CKD、糖尿病、 心衰等) 多支血管弥漫性病变 造影剂过敏 经济条件不佳 其他
病情稳定 后出院
冠心 病患 者
急诊/门诊
入院治疗
门诊
*血运重建治疗：包括PCI、CABG和溶栓治疗
1. Steinberg BA, et al. Am J Cardiol. 2007; 99: 1212-1215. 2. 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 3. 2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南
抑制再内皮化
抑制EPC 归巢/增生
TF诱导
西罗莫司 紫杉醇
抑制内膜新生
西罗莫司和紫杉醇通过抑制血管平滑肌迁移和增殖减少新生内膜形成(绿色箭头)。但是，该药物 也抑制内皮化，从而导致动脉愈合延迟，同时诱导组织因子(TF)表达，并可防止内皮祖细胞归巢 和增殖(红色箭头)，这些因素都将为支架内血栓形成创造潜在环境 EPC：内皮祖细胞；TF：组织因子
ACS罪犯病变与非罪犯病变引起的再发事件相当 抗血小板治疗是对全身血管的保护
697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，中位随访3.4年 ，观察主要不良心血管事件(MACE)*。结果显示，
罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%)
P <0.001
急性MI直接支架置入 12.24 1.67-89.71
总支架长度 急性/亚急性ST
1.02 1.001-1.04
AMI直接支架置入
74.22 5.89-864.45
总支架长度 晚期ST
1.04 1.01-1.08
提前中断抗血小板治疗 24.79 7.51-81.84
肾衰
8.40 1.81-39.09
其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内
25
所有再发事件
20
20.4%
累计MAC*发生率(%)
15
13.2%
犯罪病变相关再发事件
12.9%
10 7.9%
非犯罪病变相关再发事件
11.6%
5
6.4%
5
0
1
2
PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究
* MACE=心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定或恶化型心绞痛再住院 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.
病人因素：糖尿病、急性冠状动脉综合征、肾功能衰竭、左室射血 分数降低、30天内发生MACE、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血 小板药物抵抗
损伤因素：C型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其 病变、桥血管病变
技术因素：置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采 用Crush技术
I IIa IIb III 2014年AHA/ACC UA/NSTEMI管理指南推荐2
B
置入BMS或DES的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上联用P2Y12 受体抑制剂治疗至少12个月，氯吡格雷：75mg/天
I IIa IIb III 2013 抗血小板治疗中国专家共识3
双联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后
2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调：
诊断及危险分层推荐：
推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险(如GRACE危险分层、
I,B
CRUSADE出血评估)
Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
ACS病人过早停用DAPT 原因分布：
出血并发症 (常见为消化道出血)
13-17%
行非心脏手术 12-30%
DAPT=双联抗血小板治疗
其他(药物过敏等) 4-6%
Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Interv. 2009, 1;74(7):1047-54.
尽管BMS在1个月时可观察到支撑 物周围炎症，但是到3和8个月时， 可见血管完全愈合，并形成新内 膜。而Taxus支架则表现为早期纤 维蛋白沉积在支架周围( )，并持 续8个月，是延迟愈合的标志。相 反，Cypher支架则显示早期(1和3 月)有大量的炎症细胞浸润，包括 巨细胞形成( )，而纤维蛋白沉积 在8月时更为明显( )。
ACS双联抗血小板治疗的必要性 及特殊情况下抗血小板治疗的处理原则
目录
1 非血运重建者双抗治疗必要性
2
PCI患者双抗治疗必要性
3
ACS治疗现状及原因解析
4
患者依从性不佳的探讨
GRACE研究中国亚组分析提示： 非血运重建治疗的ACS患者比例超过50%
胸痛、 胸闷发作
确诊 ACS
血运重建治疗* 的ACS患者
3年
目录
1 非血运重建者双抗治疗必要性
2
PCI患者双抗治疗必要性
3
ACS治疗现状及原因解析
4
患者依从性不佳的探讨
中国ACS患者1年内抗血小板治疗 不规范状况尤甚
CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物 出院1年内治疗率下降最为明显； 氯吡格雷1年治疗率不足20%。
4000
Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.
来自百度文库
非血运重建ACS患者院内死亡风险更高
三组中p均小于0.001
CRUSADE研究在2001年7月至2006年12月共随访了美国400多家大型急救中心的 超过200000例NSTEMI患者和后期的8800余例STEMI患者，按照调整的PURSUIT 危险评分模型以三分法分为低、中、高三个危险级别进行早期介入策略对临床结局 的评估，院内死亡率是其主要的结局指标。结果发现无论何种危险等级患者，非介 入治疗患者院内死亡率均显著高于接受介入治疗患者。 Bhatt DL, et al. JAMA. 2004;292(17):2096-2104. 400.2015.016.023
研究结果显示：提前 终止抗血小板治疗是 ST，特别是晚期ST 最主要的预示因素
权威指南推荐： ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗
I IIa IIb III 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南1
B
STEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗
剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至少12个月