ACS双联抗血小板治疗现状与未来full

N J . 2010 15;362(15):1374-82
2010 心肌血运重建指南更新 术后双联抗血小板疗程6－12个月
2011 不稳定性心绞痛及非段抬高型心肌梗死治疗指南
不稳定性心绞痛及非段抬高型心肌梗死患者， 理想的双抗治疗应持续至少1年（Ⅰ）
2011最新公布研究显示双抗治疗6个月及12个月疗效无差异 1年靶血管失败（）率
合并Hp感染
联合使用非甾体类抗炎 药物
联合抗血小板治疗或抗 凝治疗
联合使用糖皮质激素 类药物
中华内科杂志.2009;48(7):607-11.
高危人群筛查 联用 PPI
专家共识对溃疡出血复发的高危患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林 2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推荐：
患者双抗治疗持续1年显著降低心血管事件发生风险
研究
15
p = 0.02 10
11.5%
8.5%
26.9%
心梗，中风或死亡发生率(%)
5
阿司匹林＋安慰剂 阿司匹林＋氯吡格雷
0
0
3
6
9
12
随机化后的月数
随机、双盲、安慰剂对照研究，2116，随访1年。结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗使死亡、心肌梗死 或脑卒中的联合发病风险相对降低26.9%。
双联抗血小板治疗 发生出血
轻微出血
严重出血危及生命
继续双抗治疗
持续消化道出血
考虑减少 药物种类和剂量 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期
停用所有 抗凝和抗血小板药物
预防才是防止出血的关键 《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》明确指出：
年龄＞65岁
有消化道溃疡或出 血病史
高危 人群
0.37
仅停用阿司匹林 0.004
0.71 0.83 0.72
停用双抗
2.1 0.71
0.84 0.63
0.2 00
<30天
0.1 0.08 31~180天
0.08
0.07
0
181~365天
0.14 0.2 0
366~548天
0.11
0.06
00
549~730天
10 778，西罗莫司，随访2年 .2009;119:987
0.10
12.6%
31% 0.002
8.8%
累积事件率
阿司匹林
0.05
波立维 + 阿司匹林
0.0
随访天数
0 40 100
200
300
400
共2658例行的非段抬高患者，随机给予氯吡格雷或安慰剂治疗，所有患者均接受 阿司匹林治疗，随访间期为 3–12 个月
2001; 358: 527–33
术后双抗治疗2年显著降低心血管事件风险
8
氯吡格雷组
氯吡格雷组
未用氯吡格雷组
未用氯吡格雷组
6
累计事件发生率(%)
4
2
0 12
18
24
(月)
共入Hale Waihona Puke Baidu了4666例患者， 随机分为分为4组：使用氯吡格雷组、未使用氯吡格雷组、使用氯吡格雷组、未使用氯吡格 雷组。主要重点事件为：非致死性心梗、死亡、复合性死亡或心梗。
. 2007;297:(:10.1001.297.260179)
双联抗血小板治疗增加出血风险， 该如何解决？
发 牛
双联抗血小板治疗增加出 血风险
上
消
化
道
出
血
的
值
0R
阿司匹林
氯吡格雷
双嘧达莫
, 2006. 333: 726.
阿司匹林
阿司匹林+氯 吡格雷
抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议
2009年《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》推荐：
J (2011), :10.1016.2011.02.005
有研究表明，服用双抗超过6个月并没有获得预期的临床收益
%
均未停用
支 3.0 架 内 血 栓 发 生 2.0 率 （
）
0.73 0.48 0.12
1.0
0.79
仅停用氯吡格雷 p<0.001
1.76 0.11
0.02 0.72
0.91 0.8
. 2002;288:2411-2420
延长噻吩吡啶治疗至15个月获益大于风险
38试验
主要疗效终点*
10 事件
率
0.81 P＜0.001
15个月 氯吡格雷
普拉格雷
12.1% 9.9%
（%） 5
重要安全终点**
1.32
0.03
普拉格雷
氯吡格雷 0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450（天）
ACS双联抗血小板治 疗现状与未来full
目录 聚焦双抗最佳疗程—一波还三折 正确应对双抗出血并发症防重于治 传统药物双倍剂量疗效及安全性探讨---柳暗花未明 新型P2Y12受体拮抗剂抗栓的新选择
聚焦双抗最佳疗程
何去何从
众说纷纭
非段抬高患者术后 连续服用双抗1年显著降低缺血事件风险
心血管死亡或心肌梗死的联合终点 0.15
2.4% 1.8%
*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中 **及冠脉桥血管无关的大出血
N J 2007;357:2001-2015
2007 段抬高性心肌梗死治疗指南
对于段抬高性心肌梗死患者，无论其是否接受再灌注 治疗，给予双抗长期维持治疗（如，1年）是合理的
术后低风险患者双抗治疗6个月以上无显著获益
30
0.072
DAT<6个月 DAT>6个月
25
27
终点事件发生率(%)
20
0.062
15
0.707
18
10
0.595
11
12
5
7.3
7.2
5.3
0
2.1
支架内血栓
非致死性 心梗
死亡
死亡或 非致命性心梗
2004年7月~2006年8月共入选了1293例患者， 行术后低风险患者随机分为（双抗治疗）治疗（<6个月）组和治疗 （>6个月）组，主要重点事件为：支架内血栓、非致死性心梗、死亡、或非致命性心梗
2X2因子研究，随机入选722例冠脉疾病患者进行双联抗血小板治疗6个月，和721例患者双联抗 血小板治疗一年，结果显示双联抗血小板治疗6个月和12个月的患者1年靶血管失败（）率相当。
累积发病率%
双抗的最佳疗程:依然存在争议
6m
低危患者更倾向于6个月 双抗治疗
1 year
15 m 38
目录 聚焦双抗最佳疗程—一波还三折 正确应对双抗出血并发症----防重于治 传统药物双倍剂量疗效及安全性探讨---柳暗花未明 新型P2Y12受体拮抗剂抗栓的新选择
置入术后持续双抗治疗2年 心血管事件风险反而增加
及研究
心肌梗死或心源性死亡
3
阿司匹林+氯吡格雷
阿司匹林
0.17
累
积
发 生
2
率
（
1.65,95 0.8-3.36
）1
%
0
0
365
730 随访时间（天）
2701，随机分组，1357例患者接受治疗（氯吡格雷75天，阿司匹林100-200天），1344例患者接受阿司匹 林单联抗血小板治疗。 主要终点为复合性心肌梗死及心源性死亡。