抗血小板药物消化道损伤预防与处理

50 45 43.8 40 35
近10年AGML已超越DU 成为第一位主要原因
32.4
30 27.7
25
20
18.8
15
111.27.9
10
7.84.417 7.7
5.5
5
0
0.01.8 0.71
4 2.5
0.07.3 0.16.9 0.16.4
00.4
5.5 3.2
00.2
90-00年 00-09年
Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22 中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组. 中华心脑血管病杂志,2006，34 抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：
氯吡格雷+ASA联用迅速增加
ASA+VKA VKA+氯吡格雷 ASA+氯吡格雷
溃疡 狭窄 隔膜 肠病
溃疡 狭窄 憩室出血或穿孔 胶原性结肠炎? IBD复发
多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状
抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：
男，66岁，胃溃疡
男，63岁，十二指肠炎
男，53岁，十二指肠球部溃疡出血
女，61岁，胃溃疡
图片来自C-GIVE病例收集项目
O.R. 2.1
21.5
11.8
0
NSAID+ NSAID+
Hp+
Hp-
NSAID- NSAID-
Hp+
Hp-
Huang et al. Lancet 2001
NSAID 造成的反流性食管炎
➢ Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus, visible under endoscopy.
抗血小板药物消化道损伤预防与处理
抗血小板治疗现状
美国
✓ 服用阿司匹林的患者约为5000万 ✓ 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患
者为120万 ✓ 60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%
中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者
✓ 2005年登记数量为10万 ✓ 2008年为16万 ✓ 2011年为30万
6
UGIB
5
的4 调
整 后
3
相
对2
危
险1
比
0
5.3
非ASA的 NSAIDs
2.8
2.7
氯吡格雷
ASA 100mg/d
Gut. 2006;55:1731– 8.
抗栓药物与出血
40,812 例心梗患者经抗栓治疗
1 5
出血事件发生率(%)
1 0
5
4.6
2.6
0
阿司匹林 氯吡格雷
12.3
4.3
华法林 氯吡格雷+华法林
Avidan et al 2001
NSAIDs相关溃疡
大溃疡 多发性
GU > DU 无痛性
>80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状
不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状
Am J Med 1998
胃镜检查结果
慢性胃炎(活动期)伴糜烂
胃镜检查结果
十二指肠溃疡(活动期)
NSAID、Hp相关胃溃疡
Lancet. 2009; 374:1967-1974.
阿司匹林的不良反应机理
抑制PGE2合成
阿司匹林 缓慢释放
在胃粘膜堆积
粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成
胃粘膜 保护作用
胃粘膜损伤
直接毒性作用
氯吡格雷不良反应的机理
氯吡格雷抑制 ADP受体wenku.baidu.com挥抗 血小板作用
同时
抑制血小板衍生 的生长因子和血 小板释放的血管 内皮生长因子
➢ Among patients taking non-
A
B
selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence
rate of erosive esophagitis was
21%.
C
D
Reflux esophagitis LA Grades A–D.
上消化道出血疾病种类
余莲英，沙卫红等，中华消化杂志，2011
ASA消化道出血的风险 随剂量增加
发生消化性溃疡出血RR 值
8
6
4
2
0
ASA75mg ASA150mg ASA300mg
NSAIDs ASA&NSAID
Weil et al. BMJ 1995;310:827-30
氯吡格雷与小剂量ASA胃肠道 出血风险相似
有先兆症状
58% 42%
无先兆症状
19% 81%
Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527–532.
Singh, et al. Arch Intern Med. 1996;156:1530–1536.
NSAIDs/ASA相关胃肠道损害
上消化道
小肠 大肠
食管炎? 粘膜下出血点 糜烂 溃疡(胃>十二指肠) 出血(胃>十二指肠) 穿孔
➢ 上消化道症状（45%）
❖烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛
➢ 粘膜病损（20 30%）
❖内镜或X线所见
➢ 症状性溃疡（2.5 4.5%） ➢ 严重GI并发症（1 1.5%/年）
❖溃疡出血、穿孔和梗阻
死亡率5-10%
Ann Intern Med 1995
消化系统症状特点
在NSAIDs使用者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状， 仅凭消化道症状无法推测溃疡和溃疡并发症的发生
女，46岁，重度溃疡性结肠炎
女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂
老年人更具危险性
➢患关节炎的可能性大 ➢患其他内科疾病的可能性大 ➢使用多种药物可能性大
在西方国家65岁以上人群 1020%服用NSAIDs
Hp感染增加溃疡危险性
% 溃疡病人 O.R. 2.4
40
36.4
30 19.4
20
10
Meta-analysis of 12 studies consisting of 1901 patients
VKA+双嘧达莫 ASA+双嘧达莫 氯吡格雷+双嘧达莫
暴 露 人 年
Jesper H, Michael Dl, Alin A. et al BMJ 2006;333;726
上消化道出血病因变化
各疾病构成比%
前10年病因前三位分别是：DU、AGML、EVH 后10年病因前三位分别是：AGML、DU 、EVH
阻碍新生血管生成 和影响溃疡愈合
消化性溃疡病因认识的演变
格言
• 无酸无溃疡 • 无Hp无溃疡
攻击因子
胃酸/胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟
防御因子
粘液-碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素 上皮细胞新生
攻击因子增强
防御因子减弱
攻击因子增强 + 防御因子减弱
NSAIDs引起的胃肠损伤