南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
门慢认定和登记管理
城镇基本医疗保险门诊慢性病认定和登记管理工作制度根据市医保中心《关于进一步加强城镇基本医疗保险门诊病种认定和登记管理工作的通知》文件精神，为更好地强化门诊病种认定的管理，简化登记流程，方便参保人员，特制定本工作制度。
一、认定和登记流程：二、认定专家：（一）住院部专家：主要负责本病区住院病人的门诊慢性病的认定工作。
内一科：李铁枫、赵峰内二科：李士荣内三科：林福军、姜爱钟、童慧（二）门诊部专家：负责门诊病人的门慢病种的认定。
汪平、丁惠霞、李铁枫。
三、认定病种及标准：《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入暂行标准》（宁劳社[2001]98号）第一条、高血压病Ⅱ期、高血压病Ⅲ期准入标准：1979年全国修订的高血压临床分期标准高血压Ⅱ期诊断标准：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：（1）X 线、心电图或超声检查见有左心室肥大；（2）眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄；（3）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。
高血压Ⅲ期诊断标准：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中的一项者：（1）脑血管意外或高血压脑病；（2）左心衰竭；（3）肾功能衰竭；（4）眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。
第三条、糖尿病1型、糖尿病2型准入标准：1997年7月世界卫生组织糖尿病诊断与分型标准空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，非同一天检测2次以上。
经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准。
四、登记地点及时间：门诊部：门诊药房门慢登记窗口周二、周四下午。
住院部：费用管理科周一、三、五上午。
五、认定资料的留存：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种，经定点医疗机构认定并录入市医保系统的，相关申请表和材料（如出院记录、检查报告单等）由认定医疗机构参照住院病历整理存档。
六、信息录入：门慢病种登记窗口对参保人员门慢病种认定审核的同时，将符合要求的参保人员病种名称、认定科室、认定医师、开始时间、定点医院、定点药店等基本信息录入市医保系统。
南京市溧水区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表
南京市溧水区城镇职工基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表参保单位（盖章）
说明：
1、本表一式一份。
2、参保人员持本表并携带近一年来的病历和各项检查报告单，到本区二级定点医疗机构进行认定，如二级定点医疗机构对部分门诊慢性病认定有困难的，建议参保人员到南京市三级定点医疗机构予以认定。
3、此表由参保单位盖章后集中统一并及时报县区人社局一楼大厅结算中心窗口。
4、门慢批准后所发生的医疗费用予以报销。
医疗费用于当年12月31日前报送结算，逾期不予受理。
5、具体补助标准：。
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病办理指南
南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病办理指南发布日期：2010-12-30 浏览次数： 576 保护视力色：一、办理流程：1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。
送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。
专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
二、就诊流程：1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤刷卡（交费）取药。
2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构②挂“门慢”号③就诊④开处方⑤加盖外配处方章⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。
三、补助标准四、定点变更：1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(或南京市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。
市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
3、门诊慢性病各类定点医疗机构和定点零信药店名单附后。
南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病办理指南
南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病办理指南发布日期：2010-12-30 浏览次数： 576 保护视力色：一、办理流程：1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。
送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。
专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
二、就诊流程：1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤刷卡（交费）取药。
2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构②挂“门慢”号③就诊④开处方⑤加盖外配处方章⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。
三、补助标准四、定点变更：1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(或南京市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。
市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
3、门诊慢性病各类定点医疗机构和定点零信药店名单附后。
南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病新增病种准入标准(暂行)》的通知
南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病新增病种准入标准(暂行)》的通知文章属性•【制定机关】南京市劳动和社会保障局•【公布日期】2008.05.06•【字号】宁劳社医保[2008]5号•【施行日期】2008.05.06•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病新增病种准入标准（暂行）》的通知（宁劳社医保[2008]5号）各有关单位：根据市政府办公厅《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（宁政办发[2008]26号）精神，市劳动保障部门会同有关医疗专家，参照相关疾病的诊断标准，制定了《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病新增病种准入标准（暂行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○八年五月六日南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病新增病种暂行准入标准一、慢性萎缩性胃炎准入标准：参照中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议（2006年9月14～16日，上海）制定。
1、多数慢性萎缩性胃炎患者无任何症状。
即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，有症状者主要为非特异性消化不良；有无消化不良症状及其严重程度与慢性萎缩性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性，其诊断主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查。
2、萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。
二、慢性溃疡性结肠炎准入标准：参照2000年（成都）中华医学会消化病学分会制定(一)临床标准1、临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
2、结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知
南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知文章属性•【制定机关】南京市劳动和社会保障局•【公布日期】2001.08.29•【字号】宁医保办字[2001]25号•【施行日期】2001.08.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】性病防治正文南京市劳动和社会保障局关于印发《＜对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法＞实施细则》的通知(宁医保办字[2001]25号)各有关单位：为做好对象参保人员部分门诊慢性病医疗费用限额补助工作，根据市政府办公厅《宁政办发[2001]76，号》，特制订实施细则，现印发给你们，请遵照执行。
附：1、《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》（略）2、《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构（零售药店）变更申请表》（略）二OO一年八月二十九日《对部分门诊慢性病医疗费用实行限额补助的暂行办法》实施细则根据市政府办公厅《关于对部分门诊慢性病医疗费用实行限额不住的暂行办法》（宁政发[2001]76号）制定本实施细则。
第一条门诊慢性病病种纳入范围按宁政发[2001]76号规定执行。
第二条符合门诊慢性病病种的参保人员，可向本单位（原中石化下属在宁已参保单位协议解除劳动关系的续保人员向区劳动保障代理机构，下同）提出申请。
各参保单位负责发放、指导门诊慢性病患者填写《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》（以下简称《门慢申请表》）第三条门诊慢性病患者持《门慢申请表》及近一年来的病历、检查报告单，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构）进行准入认定。
长期驻外及异地安置人员可在当地的三级医疗机构进行准入认定。
患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请认定。
患有两种及两种以上的门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请、认定。
南京市城镇职工基本医疗保险(门精、家庭病床)就医政策情
南京市城镇职工基本医疗保险（门精、家庭病床）就医政策情况说明一、门诊精神病（门精）1、门诊精神病待遇：❖七种精神病患者在定点医院门诊医疗费用▪七种精神病：精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
▪十一所定点医疗机构：南京市脑科医院、南京市青龙山精神病防治院、南京市祖堂山精神病院、江北人民医院、康爱医院（原跃进集团职工医院）、熊猫电子集团公司职工医院、金城集团有限公司职工医院、纺织医院、长芦镇卫生院、江宁第二人民医院、长江机器集团职工医院、华东电子集团职工医院、南京晨光集团有限公司晨光医院、南京铁路中心医院。
❖总额控制、定额包干结算❖定额标准：▪三级定点医院为每人每月220元/人月▪二级及以下定点医院和长期驻外人员为每人每月160元/人月❖基本医疗保险范围外的医疗费用，由患者用个人账户或现金支付。
❖精神病患者因精神疾病住院发生的基本医疗保险范围内，按规定个人自付部分医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一2、门诊精神病申请：按照门精申请表的要求及流程申请。
⑴在门诊进行治疗的七种精神病患者，可在医院领取或人社网下载《精神病患者门诊医疗申请表》。
⑵按申请表要求填写姓名、个人编码、申请疾病名称、就诊定点医疗机构名称等相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊并盖章。
⑶用人单位医保部门盖章后，到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。
⑷认定后的精神病患者可在十一所定点医疗机构中选择一所医疗机构进行门诊治疗。
二、家庭病床1、家庭病床设置条件：❖参保人员长期卧床不起，且符合以下条件之一：▪中风瘫痪康复期▪恶性肿瘤晚期▪骨折牵引需卧床治疗的▪符合住院条件的70周岁以上老人。
门诊慢性病鉴定申请表
（4）本表和鉴定所需材料一并交参保地人社所。
济宁市基本医疗保险
门诊慢性病鉴定申请表Fra bibliotek姓名性别
□男□女
年龄
照片
身份证号码
参保单位
（居委会、学校）
参保类别
□职工□居民
申请定点医院名称
联系电话
病情简介
医师（签字）：年月日
申请病种
科主任（签字）：年月日
初审意见
专家（签字）：年月日
复审意见
专家（签字）：年月日
医院意见（章）:
年 月 日
参保单位（居委会、学校）意见（章）:
年 月 日
社会保险经办机构意见（章）:
年 月 日
年月日
注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》或社保卡原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上反复治疗的门诊病历、相关检查检验报告单等。
（2）表中病情简介、申请病种由患者主治医师或慢性病治疗评定专家组成员填写，并签字。
门特申请表——精选推荐
南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员门诊特定项目申请表参保单位(盖章)：
注：填表说明见反面
注：1、申请门诊特定项目包括：恶性肿瘤、血透、腹透、肾移植手术后的抗排斥治疗。
2、参保人员门诊特定项目疾病须由三级定点医疗机构专科主任医师确诊，参照“注1”栏中选择一项填写，由医务处审核盖章。
其中：（1）肾移植术后抗排斥治疗的病人交原手术医院填写。
（2）恶性肿瘤放化疗的六个月治疗期结束次月直接进入巩固期，不须再申请；如若复发、转移或门诊延长放化疗的病人，须重新申请写明治疗方案并附相应检查报告单原件及复印件。
3、从2004年9月1日起门特人员必须在定点医疗机构就医、购药，本人可根据需要按下列规定自行选择定点医疗机构和定点药店：（1）恶性肿瘤限选三家医院，其中三级综合或专科医院一家，二级及二级以上中医院一家，二级及二级以下医疗机构一家；同时限选一家药店；
（2）血液透析（含腹膜透析）限选一家医院和一家药店；
（3）肾移植术后抗排斥治疗限选一家医院和一家药店。
4、交表时需附确诊病理报告、出院小结或肾功能报告单的原件及复印件，并附1寸彩照1张。
5、此表一式二份，参保企业(区社会保险所)、医保中心各一份。
6、若有涂改，须医生签字盖章。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表参保单位（盖章）：办理流程、就诊流程、补助标准、定点变更请见本表背面。
一、办理流程：1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。
送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。
专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
二、就诊流程：1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开具相关检查和处方 ⑤刷卡（交费）取药。
2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开处方 ⑤加盖外配处方章 ⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。
三、补助标准四、定点变更：1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。
市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
如何办理门诊慢性病准入手续
如何办理门诊慢性病准入手续
（1）领表：患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员，向用人单位(或区社会保险所)提出申请，或在三级定点医院直接领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。
（2）认定：患者持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
（3）送件：用人单位（或区社会保险所）经办人或患者本人（家属）带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。
送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处（科）出具的《疾病诊断证明书》原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件；③近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等。
表1 门诊慢性病病种一览表
门诊慢性病定点医疗机构和零售药店的选择与变更
（1）定点选择：门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入时，可选择有门诊慢性病服务范围的三家医疗机构（分别是：社区、非社区和中医院）和一家零售药店作为本人门慢就诊或购药的定点服务单位。
办理了下列病种准入的人员，因下列病种就诊可直接到下表所列病种对应的医疗机构就诊，无需选择定点。
（2）定点变更：门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，需变更定点医疗机构或定点药店的，直接持市民卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医
疗机构，申请办理定点变更，定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。
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南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。
办理流程：
1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。
送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。
专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
就诊流程：
一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院 ②挂“门慢”号
③就诊 ④开具相关检查和处方 ⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。
二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开外配处方 ⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。
补助标准
定点变更：
1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可
持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。
市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
3、南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表是由智遨泊南京人才网根据实际情况进行整理，并被采纳为正式版本。