腹主动脉瘤腔内隔绝术

腹主动脉瘤腔内隔绝术

1. 适应症

腹主动脉瘤腔内隔绝术适用于：

1、原则上所有肾动脉开口以下、近端瘤颈≥1.5cm的腹主动脉瘤都是腔内隔绝术的适应证。但在目前，腔内隔绝术大多用于年龄较大、伴发病较严重或有多种伴发病、不能耐受传统腹主动脉瘤人工血管置换术的病人。

2、远端瘤颈≥1cm者，可采用直管型或分叉形移植物。

3、瘤体侵及主动脉分叉，远端瘤颈消失者，必须采用分叉形移植物。

4、瘤体侵及髂总动脉者，需在分叉形移植物基础上加套延长单支，有时甚至要延长到髂外动脉(封堵一侧髂内动脉)。

2. 禁忌症

1、腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈<1.5cm因而无法固定移植物者。但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。

2、导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。

3、有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。

4、并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。

3. 最佳时间

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备

1、全面检查，重点查清并认真评估病人心、肺、肝、肾及出凝血系统功能。

2、如合并有高血压症、糖尿病，应加强治疗，将其控制在尽量好的状态。

3、认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。

4、术前3d开始口服肠溶阿司匹林(50mg，4次/d)、双嘧达莫(25mg，3次/d)。

5、术前留置导尿。

6、预防性应用抗生素。

5. 术前注意

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6. 手术步骤

1、选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。

2、直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。

3、经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。

4、在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂

总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和

磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。下面

主要介绍最常见的分叉形移植物置入方法。

5、插入超强导丝后退出造影导管，静脉注射肝素125U/kg 使全身

肝素化。以穿刺点为中心做股动脉横行切口约1/2周径，沿导丝导入TA LENT导管至腹主动脉。当移植物上缘到达肾动脉开口后，释放移植物

的前端，向远端拉动移植物，使预置的移植物上缘标记与肾动脉开

口下缘标记重合，然后充张导管内附有的球囊，使移植物近端扩张并

牢靠固定于腹主动脉壁上。

6、保持球囊充盈以固定移植物，退出外鞘管，使被释放的记忆合金支

架自动张开，移植物下端短臂位于瘤体内，长臂则进入髂动脉。缓慢

退出球囊，在此过程中移植物被逐节扩张，固定于血管壁上。

7、暴露对侧股总动脉，穿刺后插入超硬导丝经移植物短臂开口送入移

植物主体。切开股动脉，沿导丝将长度适宜的人造血管送入移植物短

臂内，准确定位后，释放该单支，使其自动张开，与移植物短臂妥善

连接，连接部分至少要重叠一节支架的长度，远段固定于髂动脉血管

壁上。

8、再次做腹主动脉造影，观察移植物和肾动脉、髂动脉是否通畅，移

植物有无扭曲、异位，近端和远端有无内漏。

9、证实瘤体已被完全隔绝后，退出TALENT导管，以5-0 Prolene线横

向缝合股动脉切口。逐层缝合切口。

10、直管型移植物只需将其远端固定于腹主动脉分叉上方，操作更为

容易，但由于腹主动脉瘤自身有向远端蔓延的倾向，目前已较少应用。

7. 并发症

1、内漏

发生率约7%～20%。持续存在的内瘘可导致腔内隔绝术失败，瘤体继续

扩大甚至破裂。发生内漏的主要原因包括：①适应证选择不当(瘤颈

血管壁斑块钙化，瘤颈严重扭曲，动脉瘤壁大量斑块使移植物变形等);

②移植物类型选择不当;③移植物口径和长度不适当;④未曾处理仍

保持通畅的腰动脉和肠系膜下动脉。继发性内漏可以通过手术结束

前腹主动脉造影发现;延迟性内漏的诊断则有赖于定期的严密随诊。近

端内漏后果最为严重，应在手术中即时解决。可用球囊在瘤颈部做

适当扩张，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量内漏，应果

断施行传统手术，以免发生破裂。远端附着点内漏大多由移植物与

动脉口径不匹配造成，延长一段移植物通常有效，但应避免同时隔绝

双侧髂内动脉。

2、肾动脉闭塞

肾动脉闭塞大多在释放移植物后立刻发生。原因是定位不准确或操

作失误，致使带膜支架覆盖了肾动脉开口。少数病人发生手术后延迟

性肾动脉闭塞，可能与移植物裸支架超肾动脉固定对肾动脉血流动

力学产生干扰有关。肾动脉闭塞会导致肾功能减退和高血压，但若肾

梗死面积不很大，肾功能有逆转可能，高血压也可用药物控制。如果

肾动脉完全闭塞，需行腹主动脉-肾动脉旁路手术。

3、腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征

有些病人手术后出现不明原因的发热，一般不超过38.5℃，红细胞、白细胞和血小板计数下降，一过性C-反应蛋白升高，但无感染证据，

故笼统称之为“术后综合征”。发生机制尚不清楚，可能与瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物的异物反应、移植物对血细胞的机械性破坏等因素有关。对症治疗可用非甾体类镇痛药(如吲哚美辛)和肾上腺糖皮质激素，一般可以奏效。

4、缺血性结肠炎

多发生于乙状结肠，主要原因是肠系膜下动脉封堵后乙状结肠侧支循环供血不足。因此，两侧髂内动脉不宜同时隔绝或栓塞，至少保留一侧通畅。即时发生乙状结肠缺血病死率甚高(>50%)，但很少见。在腔内隔绝术后，多数缺血是由逐渐发生的髂内动脉闭塞引起，病情呈渐进性，从出现症状到发生肠坏死有一个过程。早期发现、早期治疗十分重要。主要症状是腹痛，结肠镜检查发现肠黏膜苍白、水肿或散在出血点便可确诊。使用血管扩张剂和降低血液黏稠度、疏通微循环的药物，促使侧支循环尽快建立是主要治疗措施，效果尚好。若发生肠坏死，只能手术切除。

8. 后遗症

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9. 术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

10. 术后护理

腹主动脉瘤腔内隔绝术术后做如下处理：