留守儿童一生一档资料全

官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童：帮扶教师：

省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：

注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。

留守儿童登记卡不详项目情况说明

附件1：

留守儿童关爱联系卡

学校名称：填表时间：2012年月日编号：

注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。

2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校

接到报告后24小时向乡镇政府报告。

3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。

4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。

委托监护协议书

因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。

受监护人情况如下：

1、：性别：出生年月：就读学校和班级：

2、：性别：出生年月：就读学校和班级：

3、：性别：出生年月：就读学校和班级：

4、：性别：出生年月：就读学校和班级：

本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。

村民委员会代表签字：

委托人（签字或记录）：

联系：

受委托人（签字）：联系：

在场人：

201 年月日

附件3：

留守儿童监护三方协议书

委托方：留守儿童家长：联系：

被委托方：委托监护人：联系：

监管方：村（居）会：联系：

我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托(关系) ：对子女进行监护。

被委托子女：

年龄就读学校及班级

年龄就读学校及班级

年龄就读学校及班级

年龄就读学校及班级

第一条委托人的权利和义务

1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。按人民币元/月.人提供。

2.留守儿童父母必须保证自己的联系或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导。每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。

3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。

4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理。

5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。

第二条委托监护人的权利和义务

6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。

7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。

8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好。确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。

9.委托监护人每周与委托人至少（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。

10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；学生放假期间督促被监护人按时完成作业；严格约束被监护人的行为。

11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生。

第三条村（居）委的权利和义务

12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促更换调整。要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式，杜绝失责行为。

13.在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护。对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁。

14.要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。

第四条留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务

15.留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。要加强对留守儿童开展亲情联系、心理疏导、学业辅导、行为养成等关爱活动。学校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。

16.学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时间等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任。

17.监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。