住院医生站和电子病历

三.病历浏览器
•可以浏览病历修改的记录：修改的时间，内容与修改者 •根据填写内容自动扩展技术和病历续打功能保证病历的连续性。 •多条件上下文关联的病历检索工具，为临床科研提供帮助
四.医学知识库
医学知识库是支持病历书写与质量控制的医学基础知识 数据库，该知识库由临床医学专家与管理咨询专家共同制定而 成，各地卫生管理部门和医院也可根据实际情况自行完善。知 识库包括如下几个部分：
•样式库：根据卫生部门的病历书写规范而设计的各专科各种病历的样式库 •模板库：各专科的各类疾病的病历模板库。 •术语库：各专科的医学知识术语库 •预警库：各种工作质量控制点与病历逻辑校验的知识库
五.电子病历的安全
•集成了指纹识别技术，医师通过指纹进行身份认证与确认签名 •病历以病人指纹为密钥进行加密存储 •指纹技术通过公安部的安全认证 •集成了数字签名技术，防止非法修改，保证病历的完整性 •各级医生的权限控制与审核签名制度
3．抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记 录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。
4．在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检 验检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要 求数据准确可靠，速度快，保密性强。
电子病历的概念
•病历：是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录， 它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手 术记录、护理记录等等。
数据模板 书写向导 学
历史数据 常用术语 知 识
库 查看修改痕迹
病历续打
创业电子病历的技术架构
HIS PACS LIS等
电子病历标准控件集
数据字典 与知识库
知识库 设计器
电子病历 结构描述
(DTD)
个性化 标准化 开放性 扩充性
电子病历设计器
电子病历服务器 (索引,存储,传输服务)
电子病历书写浏览器 (解析,编辑,存储,
创业电子病历的设计目标
• 提高工作效率
提供简洁方便的病历书写及管理操作，基本实现病历无纸化，提高医护人员的 工作效率。
• 方便临床研究
系统提供快捷方便的查询和统计功能，能支持临床学习和研究。使用医生工作 站后形成的电子病历，具有纸张病案的所有内容，而且特别便于检索、查询，方便 临床医生学习和研究病历，帮助医生提高的临床医疗水平。
表现,打印等）
电子病历 格式描述
电子病历 模板
电子病历 文档
电子病历工作流程
专家讨论 制定标准 与规范
医生查房 书写病历
医生指纹 签名确认
病历打印
上级医生审核 指纹签字
病案室医务科 病历质量检查
医生手写 签名归档
一.电子病历设计器
电子病历设计器用于设计病历的框架和样式，设计器是一个独立的一个专 家配置系统，专门用于病历格式的设计和维护，病历书写知识库的设计 等，由专家按照卫生部制定的病历规范来完成病历模板的设计。病历模板 设计好后，可分送到各个医院各科室采用标准格式使用。
目查询;
（2）高级查询 用户自定义条件查询，支持模糊匹配功能;
（3）多维动态分析（OLAP） 采用第三方工具（如SQL Server的Analysis Service)
对历史病历数据进行统计分析，适合于领导查询系统。
七.电子病历质量控制
•住院标准流程对医生病历书写工作的提示和监督。 •病历完成时限的限制（如入院6小时内完成首次病程录） •常规工作项目的提醒与预警 •病历书写审核与校验：审核与提示纠正病历书写中各种不 符合逻辑的内容
设计器有如下功能：
提供用户自主设计的平台
可新增文本，字段，输入框，单选框，多选框，表格，线条，图片，多 媒体控件等。 控件属性的灵活设置 快捷创建方式：自定义控件组 病历的分页功能 病历书写向导的设置 控件可对应知识库，可与HIS等数据进行绑定，方便医生书写
二.快捷方便的病历书写器
病历书写器由医生使用，用于完成病历的书写工作，其中提供了各种快捷 的输入方式和工具。
病历自动扩展及续打功能
为防止病历内容被篡改，病历中每个项目之间不能 留有空隙，系统采用自动扩展技术根据每个项目中输入的 内容修改高度。
对于日常病程需要连续打印，每份日常病程间不能 留有空隙，系统支持病历续打功能。
六.病历数据的统计分析
（1）基础查询 根据病案号码，病人姓名，主管医生，录入时间等项
行办法》
住院医生站——主要内容
1. 处理医嘱。 2. 病历记录保存和查阅。 3. 病人信息收集和查阅。 4. 医生工作提醒和安排 （会诊、手术、检查） 病区医嘱单的处理。
住院医生站——运行要求
1．住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策，也不应 该限制医生的决策行为。
2．所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、 手术等相关科室的系统中生效执行。
•电子病历（Electronic Medical Record，缩写为 EMR）：是指基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和 临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全 面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。
创业电子病历系统
创业电子病历系统是根据各地卫生行政 机构制定的病历书写规范，结合医疗质量控制 理论为医生研制的病历设计，书写，编辑，存 储，传输，浏览，打印的工作，以帮助医生提 高书写病历的效率，减少医疗差错，提高病历 书写的质量。
谢谢!
创造数字医疗 服务健康事业
通过结构化的电子病历对各种医疗数据进行集成，并为院院之间病历信息的交 互奠定的基础，各医疗机构之间可以相互传输病人的病案信息，有利于远程会诊， 远程教育等等
创业电子病历与其他系统的关系
住院流程专家配置系统 门诊系统 住院系统 护士工作站
诊 疗 措 施
标 准 流 程 及
信息收集
医嘱下达
医生工作站 包括电子病历和住院流程控制模块
执行反馈
查询统计分析
领导查询与决策支持系统
检查报告 检查申请
PACS，LIS，RIS系统
费用、统计数据
医保、社保 系统接口
创业电子病历的功能框架
设计病历 结构与样式
病历设计器
提供样式
根据样式 填写内容
病历质量控制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病历编辑器
提供内容
查阅病历
病历浏览器
基础控件(文本,多媒体控件)
病人基本信息
组合控件
医
住院医生站和电子病历
住院医生站——前提
临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过 程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工作。随着病 人在医院中每一步诊疗活动的进行产生并处理与病人诊疗有 关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种与诊疗 有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、 汇总、统计、分析等。此部分包括：门诊医生工作站、住院 医生工作站、护士工作站、临床检验系统、输血管理系统、 医学影像系统、手术室麻醉系统等。
指纹传感器
公安部安全认证证书
指纹认证
病历痕迹保留技术
为病历数据的可追溯性和法律可靠性提供依据。
为此系统提供两种保存方式： （1）暂时保存
用于病历书写过程中临时性的保存数据。 （2）确认保存
病历完成书写后，调用确认保存，以后的每一次 修改都将记录修改时间、修改人、修改前的内容和修 改后的内容，记录工作由系统自动完成，在浏览模式 下可查看病历的修改痕迹。
功能规范》
——《医院信息系统基本
住院医生站——目标
是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用 程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、 治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、 出院等信息。
住院医生站——法律法规
1．《中华人民共和国执业医师法》 2．《医疗机构管理条例》 3．《医疗机构诊疗科目名录》 4．《医疗机构基本标准》 5．《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 6．《城镇职工基本医疗保险一定点医疗机构管理暂
•调用模板录入 将已写好的病历保存为模板，在写另一份病历时可以此份为参考来修改。 •常用术语 每位医生预先设置好经常用到的病历术语，在书写病历时可直接调用完成 输入。 •调用历史数据 可调用当前病人已写好病历中的部分内容，例如一位病人的多份病历中都 可能有关于主诉的描述，此时只需录入一次。 •病历书写向导 对于不能完全结构化的病历模块使用此方法，输入时根据知识库按向导提 示的项目一边选取一边修改。
• 提高病案质量
通过定义各种病历书写的标准和规范，对医生站电子病历书写的质量进行控制， 使电子化的病案能显著提高病案质量。
• 提供法律依据
系统对病案的形成采用实时监控技术，加解密技术，痕迹保留技术，对病历书 写的时效性，保密性，病历修改的权限加以控制，改变手工书写病案时的弄虚作假。
• 为病历交互与共享提供基础