心排血量监测方法

- 影响Bolus心排量测定 的技术因素
如何获取准确的Bolus 心排量?
正确的操作
快速平稳的 , 必须在 4 秒钟内将 10 毫升注射液注射到肺动脉导管的 近端腔内; 两次注射需间隔70秒以上.

正确的导管位置

导管必须正确位于肺动脉主段末端,才能获取准确的心排 量， 必须确定以下事项: - 正确的右房波 - 正确的肺动脉波形 - 标准的球囊充气容量
PICCO
--- 脉搏指示剂连续心排量测定
VIGILEO
--- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
微创性血流动力学监测技术
PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定
PICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪 （同类设备：LiDCO Plus）。 技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下 面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量， 并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。 相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管 和动脉导管，无需使用右心导管。
用“一致平均”的方法保 证准确性
最常采用的经验是： 删除热稀释曲线较差的测量值和 / 或报警时的测量值; 至少用3次心排量值进行加权平均; 最好由一个人操作; 删除和平均值相差 10 ％以上的测 定值.
影响CO测定的主要因素
影响因素 冰水温度误差1度 温水温度误差1度 指示剂从冰水中拿出15秒 指示剂从冰水中拿出30秒 5ml注射液误差0.5ml 10ml注射液误差0.5ml 温水注射的同时, 快速输液 呼吸周期影响 不正确的计算常数 体外循环之后 1-10 分钟 体外循环之后 30 分钟 •总的潜在结果： 打冰水法测出的 CO值为5.6， CO可能的误差% ±2.7% ±7.7% 温度增加0.34 ±0.16度 温度增加0.56 ±0.18度 ±10% ±5% CO降低30-80% 变异率在29-58%, 最高达70% 1-100% 10-20% 最高达9% 实际值范围在 4.37 --- 6.83 L/min
连续心排量监测热稀释 导管
STAT 模式 / CCO显示法 时间平均法
CCO 和 Bolus 比较


和标准的肺动脉导管一样安全 消除了任何和 bolus 技术有关的潜在的感染控 制问题 心内不注入冰水 比 bolus 心排量更加准确 相对于 bolus 心排量，节约了医务人员的时间 排除了和 bolus 技术相关的一些不准确性
= 使用葡萄糖时为1.08
60 = 60sec/min CT = 注射剂加温的修正因子
标准热稀释法测心排 量
间断心排量- BOLUS测定 法
标准热稀释法测定心排量 所需要的设备





具有热稀释功能的肺动脉导管和导鞘, 如爱德华的131HF7, I301BF8H; Co-Set的盐水注射系统(93600-冰水 或 93610-常温); 温度探针和电缆(93505, 93522); 花型注射器10ml (93650); 心排量电缆线(COM2CC); 心排量监护仪或模块; 盐水或葡萄糖水.

曾经是测量心排血量的“金标准”; 根据Adolph Fick 在19世纪70年代提出的理 论发展起来的;

Fick 认为，某个器官对一种物质的摄取或
释放, 是流经这个器官的血流量和动静脉血
中这种物质的差值的乘积.
Fick 法 (2)

Fick 法利用氧这种物质和肺这个器官, 测量动静脉血氧含量得 到动静脉氧差（A-vO2）, 氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度 和呼吸频率计算得到. 用以下公式即可得到心排血量：
V ×(TB-TI)
A
×
(SI-CI)
(SB × CB)
× 60 ×C ×K
1
改良包括测量病人血温和注射剂温度以及 注射剂的比重。
热稀释法心排量的 计算(4)
其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml） A = 稀释曲线下面积（mm/sec） K = 校准系数（mm/ ℃） TB, TI = 血温和注射剂温度 SB, SI = 血液和注射剂的比重 CB, CI = 血液和注射剂的热度 SI × CI SB ×CB
CO –Set 冰水封闭注射系统
为了提高测定的准确性,可以应用CO-Set 的 冰水注射系统,来提高信号和噪音的比率(简 称信噪比)
（32）
CO –Set 冰水注射系统
间断打冰水, 测量心排量所需要的连接: 心排 量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探 头和电缆.
（33）
Swan-Ganz导管端口位置 及功能
心排量（CO）的调节
每搏量 心率
前负荷
后负荷
心肌收缩力
心室壁异常活动
CO增加的原因

CO减少的原因




心率增快 左心室容量增加（前负荷↑ ） 回心血量增加 外周血管扩张（后负荷 ↓） 内、外性儿茶酚胺


心率变慢（兴奋副交感） 前负荷↓ 后负荷↑ 心肌收缩性减退
CO与SvO2

SvO2↓是组织氧合受损害的有代表性的最早的指标
位置 远端 近端 颜色 黄色 蓝色 功能 监测肺动脉压 监测右房压 用注射器对气囊 充气,以获得和保 持楔压.
气囊阀门
红色
电热调节 距远端4cm, 监测 器 白色/红色 血温 连接口
Bolus心排量测定操作流程
在使用系统时，必须预先用盐水充盈系统，并将系统和肺动脉导管 以及心排量计算机连接。可选择以下其中一种方法来充盈系统： 1.将10毫升注射器直接和流通管/控制阀*连接。 *流通管/控制阀的作用是关闭病人和输液袋的连接，并使液体单 方向从冰浴器流向肺动脉导管。 2. 打开流量调节器使输液袋中的液体流出。 3a.其一，将流通管/控制阀置于空容器上方，缓慢地拔出注射器的 活塞，然后再推入，重复至设备中完全没有空气。 3b.其二，从流通管/控制阀上将注射器取下，挤压输液袋使液体充 盈系统。重新将注射器连接到流通管/控制阀上，充盈注射器并 排除所有的空气。 4. 将注射器活塞推入最低的位置，关闭流量调节器。 5. 确认CO-SET系统中没有空气后，将注射温度探头插入支架并固定。 6. 将注射液温度探头的连接导线与心排量计算机上“注射探头”的 导线相连。
准确的注射容量和温度
应用封闭的CO-Set
+系统, 能更准 确测定注射液体的温度; 注射液体的容量也必须准确; 确认没有气泡,而且系统没有扭结.
正确的计算常数

计算参数由以下因素决定: - 导管的French尺寸; - 导管的种类; - 注射的容量大小和注射容量的准确 性; - 所应用的输液系统（注射器或COSet + 中的注射系统）.
SvO2＝SaO2－ SvO2 ↑ ← CO↑ SvO2 ↓ ←CO ↓
VO2 CO· K· HB


CO与DO2－VO2



管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大 化氧运输来预防组织缺氧的发生。 DO2＝CaO2×CO VO2＝（CaO2－CvO2）×CO DO2↓←CO↓ DO2↑←CO↑
标准热稀释法(2)

运用染料/ 指示剂稀释原理, 利用温度变化作为指示剂.

将一定量的已知温度的液体, 通过导管快速注入右心房, 冰冷的液
体与心内血液混合, 使其温度降低; 由内置在导管里的热敏电阻感 知到这种温度的下降，得到一条相似的“时间-温度曲线”.
标准热稀释法(3)


改良的染料/指示剂稀释法- 温度变化作为 指示剂; 需要爱德华的Swan-Ganz 导管/计算机或 心排量模块, 来测定心排量; 改良的Steward – Hamilton 公式. CO =
心排血量监测
心排血量（CO）


每搏量：心室每次搏出的血量，称每搏量（SV），成 人平均70ml。 心排量CO ：是指每分钟由心室输出的血量，正常值为 4-8L/min； 心排血指数（CI）：是指每平方米体表面积的排血量， 正常为2.5-4.0Lmin-1m-2。 每搏指数：是指每平方米体表面积的每搏量，正常值 为40-60ml beat-1m-2 。 射血分数：是指每搏量与舒张末容积（EDV）之比， 正常值为60-80%； 体循环总阻力（TPR）：为平均动脉压减去中心静脉 压后，除以心排血量，在乘以80的所得值。正常为9001500dyn.s.cm-5。 肺循环总阻力：为肺动脉压减去肺动脉楔压除以心排 血量，在乘以80的所得值，正常为50-150dyn.s.cm-5。
心排量测定 （CO）
心排量的监测历史


Fick法(19世纪70年代) 染料/指示剂稀释法(19世纪90年代) 标准热稀释法(20世纪50-70年代) 连续热稀释法(20世纪90年代)
前二者主要在心导管实验室进行, 后两者标准和连 续热稀释法更容易实现床旁监测。
Fick 法 (1)
SWAN
&
GANZ
SWAN
&
GANZ
1970年Swan和Ganz在专业杂志上发表了第一篇Swan-Ganz漂浮 导管在临床应用的文章. Swan HJC and Ganz W. Catheterization of the heart in man with use of a flowdirected balloon-tipped catheter. N Eng J Med 1970 ; 283 : 447
连续心排量临床应用


提供对心脏功能的自动、连续的评估 排除了手动 Bolus 测定心排量的需要 提供更多的最新的信息来预防危象 发生病情变化时，马上干预 评估病人对于干预的反应
CCO对于医生的益处

提供临床评估指标：连续/准确的监测病人 血液动力学的重要生命指标;
依据指标调整治疗方案：最早发现病情变 化，指导临床治疗; 操作简单：与打冰水的方法相比，避免间 断的反复操作，节省医生的时间.

通过连续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线, 即: 指示剂稀释曲
线
染料/指示剂稀释曲线(2)
染料/指示剂稀释法计算 心排量 (3)
应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量：
CO =
I× ×60
Cm ×t
1
K
其中：CO = 心排血量（l/min）
I = 注入的指示剂的量（mg）
60 = 60sec/min Cm = 平均指示剂浓度（ mg/l）

CO =
氧耗（ml/min） × 100 CaO2-CvO2
%
正常动脉血氧含量为20 vol % ( vol % = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol % (vol % = 1ml O2/100cc) 正常氧耗为250ml/min

代入公式即可得到：CO = 250ml/min×100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min
t = 总的曲线时间
K = 校准因子（mg/ml/mm偏移） 这种方法在 高心排状态 更为准确，但需要复杂的装备，故 在临床上也不常用。
标准热稀释法

在20世纪50年代 Fegler an和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管,
证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量 心排血量成了临床实践标准.（目前的金标准）
Fick 法 (3)

尽管Fick 法曾经是“金标准”, 但这种方法有很多缺陷:
* 在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要
心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。 * 另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度, 并进 行动静脉血采样。 * 对严重低心排病人，Fick 法最为准确，但因为其技术要求，


CCO对于病人的益处


最早发现病情变化的警示; 降低潜在并发症的发生; 更好地管理心脏药物的静脉输入; 减少多余液体的输入(与Bolus对比); 避免手工操作造成误差的机率; 缩短导管的留置时间; 帮助病人尽快的转出ICU病房.
微创血流动力学监测技术
微创性血流动力学监测技术
在临床上最不常用。
染料/指示剂稀释法(1)

最初由Stewart在19世纪90年代提出，随后由Hamilton完善; 用一种已知浓度的指示剂注入到静脉系统，经过足够时间的混合， 通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 ;

利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中
的指示剂浓度;