肺 脓 肿

细支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。
二、病因和发病机理
3、好发部位： 吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与解剖结构
和体位有关。 仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段。
坐位时误吸好发于下叶后基底段。 右侧位时，好发于右上叶前段或后段。
右主支气管较陡直，管径较粗大，吸入物易吸入右肺；
（二）血源性肺脓肿
1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌最常见。 2、皮肤外伤感染：痈、疖、骨髓炎等所致的菌血症， 形成肺脓肿。 静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物 脱落阻塞肺小血管。 3、好发部位：两肺外周部的多发性脓肿。
abscess）
(2).血源性肺脓肿（hematogenous lung abscess） (3)继发性肺脓肿（secondary lung abscess）
一．概述
3.易患人群：多发生于壮年，男多于女。 4.主要临床特点：咯大量脓痰或臭味痰。
5.慢性肺脓肿定义：临床上3个月以上不能愈合
的脓肿。
二、病因和发病机理
肺脓肿 高热寒战明显 大 急性期：大片阴影中 出现空洞，有液面， 壁光滑，薄。慢性期： 呈厚壁多房状（在x线 片常显示较为聚集的 多发性透光区）内外 缘光滑，周围纤维化 疗效好 无
抗生素治疗 纤支镜活检或 痰脱落细胞
疗效差 有癌细胞
肺囊肿继发感染
全身中毒 症状 轻
肺脓肿
重
感染控制 边光滑，壁薄（1mm）， 壁厚（4—5mm） 后x线影 多呈圆形影，周围肺野 片状阴影中有空 像 清晰 洞和液平 既往史 有x线参考或肺囊肿病史 无（正常胸片）
（二）血源性肺脓肿：
1.多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。 且较吸入性肺脓肿为显著，可出现气急、发绀。 2.经数日或1~2周后才出现咳嗽、咯痰，痰量不多，极少咯血。
（三）慢性肺脓肿患者：
常有咳嗽、咯脓痰，反复咯血等表现，不规则发热、贫血、 消瘦等。
（四）体征

1、与肺脓肿的大小、部位有关。
肺脓肿
（lung abscess）
一．概述
1、定义：是指肺部的局限性化脓性坏死性 炎症，多属混合感染，其中厌氧菌感染 占重要地位。此外有需氧和兼性厌氧菌 (金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎 克雷白杆菌和铜绿假单胞菌）。
一．概述
2. 肺 脓 肿 分 三 种 类 型 ：
（1）.吸入性肺脓肿（inhalation lung
七、鉴别诊断
细菌性肺炎
空洞性肺结核继发感染
支气管肺癌
肺囊肿继发感染
细菌性肺炎
肺脓肿
热型 口唇疱疹
痰量和性 状 x-线 病程
稽留热 有
血痰或铁锈色痰
弛张热 无
脓臭痰,量大
肺叶或肺段实变,无 片状阴影中有空洞 空洞和液平 和液平 有效治疗2周内吸收 有效治疗8—12周
空洞型肺结核 结核中毒 症状 痰量 有

1、体位引流：对支气管通畅咯痰顺利者，可按脓肿位
置采用适宜体位进行引流。

方法：应使脓肿置于高位，并轻轻拍击患部，便于脓液
引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分钟。

对病情重、衰弱和大咯血者暂不应行体位引流。 2、对支气管阻塞及脓腔张力高引流困难者，可行纤
支镜检查，既可鉴别阻塞原因，又可吸引脓痰
– （1）病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征：
– （2）病变较大而邻近胸壁时，肺实变体征，闻及支气管
呼吸音；
形成大脓腔时可以有空瓮音。

2、并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。 3、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血。 4、血源性肺脓肿体征大多阴性。
五、辅 助 检 查

(一)血常规
急性期：WBC高达20~30×109/L，分类
中性粒＞90%，核明显左移，有毒性颗粒 。
慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及 Hb降
低。
（二）细菌学检查
痰液检查：
外观：典型多为黄绿色、有恶臭味，亦可呈脓血 痰，留置分层。 （1）注意事项： 痰培养应注意防止口咽部常住菌污染， 取标本后立即送检，应兼送需氧与厌氧菌 培养及药敏。 （2）并发脓胸时，胸液致病菌培养较痰更可靠。
3.葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，
4.有助于作体位引流和外科手术治疗。
（四）纤维支气管镜检查
有助于病因和病原学诊断，并可用于治疗。 1.如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。
2.取标本进行病理学诊断。
3.取痰液行细菌培养。
4.经纤维支气管镜插入导管，引流脓液、冲洗支气管
及注入抗生素。
六、诊
痛，严重者出现谵妄、意识障碍。
四、临 床 表 现
2、呼吸系统症状
（1）、咳嗽、咯痰:于发病的10—14天，突然咯出大量脓臭 痰及坏死组织，随大量脓痰排出，数周内一般情况 逐渐恢复正常。 （2）、胸痛：炎症累及胸膜时出现，与呼吸运动有关。 如脓肿破溃入胸腔，可突发性胸痛伴气急。 （3）、咯血：约1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯 血而突然窒息致死。
八、治疗

治疗原则是抗感染、引流和支持疗法。

早期和充分治疗是根治的关键。
(一)一般治疗
1.痰粘稠不易咯出者可辅以祛痰剂沐舒坦等， 或雾化吸入生理盐水、祛痰药、支气管扩张剂。 2.其它 同肺炎。
（二）抗菌药物治疗

1、原发性肺脓肿： （1）首选青霉素，800万u/日，重症病例可用 1000万u /日，分3-4次静点。咯脓臭痰加 灭滴灵（甲硝唑）。 （2）如青霉素疗效不佳，应怀疑为脆弱类杆 菌，或青霉素过敏者，用克林霉素，或 灭滴灵静点。
少，无臭味
肺脓肿 无
量大，有臭味
痰抗酸杆 阳性 阴性 菌 x-线胸片 空洞无液平，常有卫星灶， 空洞有液平，周 支气管播散灶（同侧或对 围有炎性浸润阴 侧） 影 并发化脓菌感染时，又无结核史，先 按急性肺脓肿治疗，然后复查x线胸 片，显露上述结核特征。
肺癌空洞 中毒症状 脓痰量 空洞特点 不明显 小 偏心性，内壁凹凸不平， 厚壁，外壁有分叶及细毛 刺征，周围炎性浸润不明 显
于作体位引流和外科手术治疗。
2、血源性肺脓肿：
初期：一侧或二侧肺外周多发性片絮状圆形
或类圆形浓密阴影。 典型x线影像：多发性含液气面的小空腔（短 期内阴影变化大，易形成气囊肿，为血源性肺脓 肿的特点。） 恢复期X线影像：炎症吸收后，亦可能有局灶 性纤维化。
肺部CT
1.区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸； 2.发现体积较小的脓肿；


失，最后仅残留纤维条索阴影。
慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，空洞内仍可见 液平，周围炎症浸润较少，纤维组织增生明显，可呈现粗毛刺征 （需与肺癌空洞鉴别），及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向 患侧移位。 并发脓胸时，患者胸部呈大片浓密阴影； 若伴发气胸则可见到液平面。 侧位X线检查：可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助
断
诊断依据： 1、发病前多有诱因； 2、典型临床表现； 3、血常规：白细胞计数显著增高； 4、x-线表现； 5、痰、血细菌培养，包括厌氧菌培养以 及药敏；
（一）吸入性肺脓肿的诊断

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1、吸入性肺脓肿常有意识障碍或口鼻咽部的手术史。
2、典型临床表现：急性起病，畏寒高热，咯大量脓臭痰。 3、血常规：白细胞计数和中性粒细胞显著增高。 4、X线表现：吸入性者呈大片状，空洞伴液气面，周围有 炎性浸润的阴影。
理
1、如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，产生支 气管胸膜瘘，则可形成脓气胸。 2、血管瘤：是引起慢性肺脓肿病例反复大中 量咯血的病理基础。 3、局部支气管扩张。
四、临 床 表 现

(一)、吸入性肺脓肿， 发病前多存在诱因： 1、全身症状 全身感染中毒症状：70%~90%起病急骤，突然 畏寒高热，体温高达39~40℃，呈弛张热，伴多汗、头
2、血源性肺脓肿
主要为耐青霉素的金葡菌感染，可选用新青II 号6--8克/日静点或头孢菌素。 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA):万古霉素。

抗菌素疗程：疗程长，宜持续8一12周。 停药指征： 1、症状完全消失； 2、x-线胸片随访，炎症及脓腔完全消散，仅残 留索条状纤维影为止。

（三）引流排痰
（一）、吸入性肺脓肿
1、感染细菌： 90%合并厌氧菌感染。
常见的需氧和兼性厌氧菌：
化脓性链球菌、金葡菌、
克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。
上述病原体常寄生于口腔和鼻咽部。
二、病因和发病机理
2、发病机理： （1）意识障碍：醉酒、麻醉、脑血管意外等； （2）全身免疫功能下降（受寒、过劳、糖尿病等）； （3）局部上呼吸道防御机制受损：扁挑体炎、鼻窦 炎、口腔、鼻咽部手术等。 含病原体分泌物经口鼻咽吸入进入肺内，造成
和迅速改善症状。
（四）外科治疗

有下列情况者需考虑手术治疗：
1、慢性肺脓肿内科治疗3个月以上，病变无 明显吸收或反复发作者； 2、大咯血危及生命内科治疗无效者； 3、并发脓胸、支气管胸膜瘘者； 4、诊断不明，不能与肺癌鉴别者。

预

防
重视口腔、上呼吸道感染的治疗； 口腔、胸腹手术者保持呼吸道通畅； 昏迷 者注意口腔清洁。
5、痰培养：包括厌氧菌培养以及药敏，对确定病因诊
断、指导治疗有重要意义。
（二）血源性肺脓肿的诊断

1、多有疖、痈、创伤感染等化脓性病灶。
2、临床表现多有高热、寒战等全身脓毒血症表现， 肺部症状轻微。

3、肺外周多发性小片状、结节状炎性阴影及张力性 含气囊肿。 4、血培养：确定病因诊断、指导治疗有重要意义。
血细菌培养：血源性肺脓肿血培养可发现致病菌。
（三）x-线检查
肺脓肿的x线表现受到脓肿类型、 病变阶段、支气管引流是否通畅以及胸
膜受累程度等因素的影响而不同。
1、吸入性肺脓肿：

早期：炎症阶段，X线呈大片致密阴影，边缘不
清，分布一个或数个肺段。 典型X线表现：大片浓密阴影中出现含液气平面的 空洞，内壁光滑或略不规则。 恢复期：肺脓肿周围炎症吸收，脓腔逐渐缩小、消
菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症，坏死，
（三）继发性肺脓肿
1、肺部疾病基础上继发感染所致，常见有支 扩，支气管囊肿，癌性空洞，肺结核空洞， 支气管肿瘤或异物等引起远端肺化脓炎症形 成肺脓肿及某些细菌性肺炎。
2、邻近器官的化脓性病灶，如肝脓肿，膈下 脓肿穿破膈肌至肺所形成肺脓肿 。
三、病
肺部化脓性、坏死性炎症 。