08第7章_以问题为导向的健康照顾1

▲全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
▲全科医生与专科医生的不同
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的： 病史采集的能力； 物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
（二）全科医生的诊疗流程
在卫生服务中，如何维护病人的安 全是第一位重要的，面对病人的主诉和 是 临床症状，首先要及时识别或排除少见 但可能会威胁病人生命的问题，这是全 科医生充当首诊医师时必须具备的基本 功。
说明： 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，全科医生需要在疾患早期 将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来。
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前言
以问题为导向的健康照顾的定义：
• 以问题为导向的健康照顾（Problem-oriented health care ）：是以发现和解决个人、家庭、 社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临 床医学、预防医学、心理学和社会学等学科 方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的 原因及影响因素，确定健康需要，制定和实 施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健 康问题的有效治疗和照顾。
治标：缓解问题
治本：根除问题
治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治
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症状与疾病的区别不是绝对的，而是相对的。当一种
慢性临床症状长期严重地威胁了患者的生活质量和工 作能力时，人们就会逐渐将其当做一种疾病来看待。 如原发性三叉神经痛、外伤后损伤性神经病理性疼痛 、中枢性神经痛、偏头痛等，目前临床教科书中已经 将它们作为疾病来描述。
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一、以问题为导向的临床思维模式 二、以问题为导向的健康照顾及其意义
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一、以问题为导向的临床思维模式
一 （一）全科医生的诊断思维模式 （二）全科医生的诊疗流程 （三）基于以问题为导向的疾病症状与疾病本质 （四）以问题为导向的个体健康照顾 （五）以问题为导向的群体健康照顾
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一、以问题为导向的临床思维模式
Biblioteka Baidu
病人临床表现
评价/诊断检查
是危重病人吗
是
否
开始治疗
需要进一步检查吗
否 进一步处理
再评价
恢复了吗 是
已康复
转否诊给专科医生
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（二）全科医生的诊疗流程
全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因作出 初步诊断,并在同时排除严重的疾病。
全科医生的诊疗工作流程应注意以下内容: 1.注意识别或排除可能威胁患者生命的关键问题 2.诊断鉴别分类 3.其他问题的相关要求 对于已明确或怀疑有危险问题的患者应该及时进行转诊；对于留下来需要继 续观察和治疗的患者需要告知患者可能的结果。
医学导论
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第二章
以问题为导向的健康照顾 2
3
前言 第一节 概述 第二节 社区常见健康问题
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前言
魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”
扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。”
文王再问：“那么为什么你最出名呢？”
扁鹊答：“长兄治病，于病情发作之前。一般人不知他事先能铲除病因，所以他 的名气无法传出去；中兄治病于病情初起之时，一般人以为他只能治轻微的小病， 所以他的名气只及于本乡里；而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我下针 放血、用药，以为我医术高明，名气因此响遍全国。”
2.症状在疾病诊断中的意义
某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病 人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。长期误诊为 呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、 气管内膜结核等， 经多种抗生素治疗无效。
可以直接感知的；而病因是疾病内在的，是深刻的疾病本质，需要借助于
一定的方法和手段才能把握
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症状与病因的区别与联系
症状 必然联系
偶然联系
病因
表象:外显性 标 复杂多变 疾病发展过程中：从属地位
本质：内隐性 本 相对稳定 疾病发展过程中：支配地位
一种症状可由多个疾病引起
一种疾病可引起多个症状
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前言
• 以问题为导向的健康照顾，是一种以问题的发现、分析、诊 断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程。
• 出发点：强调以疾病与健康问题的发现和诊断 • 落脚点：以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和
健康促进目标的实现， • 并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务过程中。
第一节 概述
▲医生的基本任务之一：判断患者的疾病和问题
▲与专科医生主要以分解、还原论为主导的思维模式不同，全科医生更 多地从系统的思维模式出发，更好地践行现代医学模式的要求。
▲ 全科医学要求运用辩证思维，全面地认识、处理各种疾病和健康问题，
运用动态、发展的眼光来看待各种疾病现象。不仅如此，要求全科医 生的诊疗必须将个体与其健康密切相关的工作环境、生活环境、社会 环境等因素联系起来。
(一) 全科医生的诊断思维模式
思维是指在表象和概念基础上进行分析、综合、 判断、推理等认识活动的全过程。全科医生应具有的 临床诊断思维是以患者为中心的系统思维，是以问题 为导向、以证据为基础的临床思维。
全科医学提出的医疗照顾是为个人、家庭、社区提供全面、 综合、连续的照顾和服务。特别值得注意的是由于全科医生往 往缺乏先进的高技术辅助诊疗设备和手段的支撑，因此，全科 医生需要更强的临床思维与判断能力。
（三）基于以问题为导向的疾病症状与疾病本质
• “本质”与“现象”是事物存在的两个方面。有本质的存 在才有现象的显示，世界上没有无源之水，无本之木，既有 表现一定有其根源。在临床医疗工作中，强调的是“治病必 求其本”、“没有正确的诊断就没有正确的治疗”。这些原 则对于临床医疗来说自然是极其重要的。
1.疾病症状与疾病本质
症状是身体因发生
病变而表现出来的 异常状态，比如： 发热、咳嗽、恶心、 呕吐、疼痛、搔痒 等等，都是症状表 现。
疾病本质是指导致疾
病出现的根本性原因。 如导致各种传染病发 生的特异性病原体。
在全科医生的诊疗过程中，首先接触的是疾病症状问题，一般来说症状
反映出的是疾病问题的表象，而不是疾病问题的实质，症状是外显的，是