脑梗死运动性失语患者的语言康复训练

脑梗死运动性失语患者的语言康复训练

2008年08月10日星期日 08:58

言语是人类大脑特有的功能，是交流思想的重要工具。脑梗死所致运动性失语是一种危害较大的常见临床症状，病人不能说话，或只能讲一两个简单的字且不流利，用词不当，但对别人的语言能理解，对自己用错词也知道。因此，失语患者的语言康复是迫切需要解决的问题。自2001年以来，我们对经头颅CT扫描证实为脑梗死后运动性失语的32例患者进行了语言训练，和对照组比较，患者语言功能康复明显。

1 临床资料

1.1 对象训练组32例，为2002年3月至2004年11月住院的能够接受语言训练（意识清楚，理解力正常）的脑梗死运动性失语患者。训练组除接受常规治疗外还接受一个疗程（20 d）的语言康复训练。32例患者中男性24例，女性8例；年龄50岁～60岁；发病至入院时间：26例脑梗死后1周内入院,6例病后20 d～30 d入院；训练开始时间：患者入院后2 d～3 d。对照组30例，为2000年2月至2002年2月的住院病例，均为意识清楚、理解力正常的脑梗死运动性失语患者。30例患者中男性22例，女性8例；年龄50岁～60岁；发病至入院时间：25例脑梗死1周内入院，5例病后20 d～30 d入院；入院后仅接受常规治疗2个疗程（每个疗程10 d，共20 d左右）。

1.2 根据患者言语障碍程度，将运动性失语分为两类。

1.2.1 完全失语不能自发和复述言语。

1.2.2 不完全失语自发言语或（和）复述有不同程度的障碍，依据其程度又分为轻度：语量51字/min～99字/min，说话略费力，可复述长句；中度：语量＜50字/min，说话费力、含糊不清、可说短语名（＜3个字），可复述某些词组、短语；重度：患者仅能用同样的几个字回答任何问题；能复述部分字词。

2 语言康复训练方法

2．1 利用口形及声音训练对于不能随意支配自己唇舌发出想要发的声音的完全失语、重度、中度不完全运动性失语患者，我们在训练开始时，先教会患者通过口形及声音支配控制自己的唇舌运动练习发音。即训练者先做好口形、发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音时的口形，来纠正发音错误或通过录音机将自己的发音和正确的发音作比较纠正。首先练习最容易见效的韵母、声母如发“a”声，或用嘴吹火柴诱导发唇音。用简单的“是”、“不是”让患者回答，说话时语速缓慢，并给患者充分的时间回答问题［1］。

2．2 利用语言训练磁带练习我们将日常生活用词组、句子制成适宜患者跟读的盒式录音带，每面磁带有30 min练习内容，每次练习2 min～3 min间隔休息15 s。磁带配有背景音乐，起始处有一段鼓励、暗示患者进行语言训练的录练习，改善发音。先易后难，我们一般先让患者练习A面(2个字的词组)，经过一段时间训练后，根据患者语言康复情况练习B面(句子)。每次练习30 min，1

次/d。音。轻度、中度运动性失语患者即可通过录音机跟读语言训练磁带录音进行听说

2．3 训练有关发音肌肉运动性失语患者，特别是失语超过1个月者，其发音有关的肌肉会有不同程度废用性萎缩，致使患者言语含糊不清。训练时，我们重点指导患者练习舌的伸缩及口腔肌肉的协调运动［2］。利用吸气、呼气、吹气及断发“a”音训练鼻咽腔闭锁功能，利用各组合音反复训练发音。反复练习卷舌及舌的左右运动(以舌尖舔两侧腮部粘膜)、鼓腮、磕瓜子、嚼口香糖等，以促进患者发音准确。

2.4 定期检查，强化弱点训练我们每3天检查评估患者口语表达情况1次，并将评分用曲线描绘记录，充分肯定患者训练成绩。同时抓住发音弱点进行针对性练习，必要时由训练者对患者进行单独强化训练。如患者发含有声母“b、p”音的字困难，原因是口腔内气流不足，经反复训练患者鼓气动作，1 d即见成效。

3 结果

脑梗死后1周内入院接受语言训练的26例患者中，训练前5例完全失语患者，训练后恢复至轻度2例、中度1例、重度2例；重度不完全失语19例，恢复至正常1例、轻度14例、中度4例；2例中度不完全失语患者恢复至正常1例、轻度1例。病后20 d～30 d内入院接受语言训练的6例患者中，训练前重度2例，训练后都恢复至中度；中度4例也均恢复至轻度；总有效率100％。同时，我们观察到发病后1周内入院即接受语言康复训练的患者较发病后20 d～30 d入院接受语言康复训练的患者语言康复明显。训练组训练一个疗程后和对照组常规治疗二个疗程结束时的失语程度对比经秩和等级资料检验有显著差异(P＜0．01)，即训练组患者语言功能康复较对照组明显。

运动性失语

运动性失语(Broca失语)以口语表达障碍为突出特点，听理解相对较好，伴有复述、命名、书写障碍。病变主要累及优势半球Broca区（额下回后部）。无构音肌瘫痪，但言语表达能力丧失或仅能说出个别单字，复述和书写也同样困难。神经系统检查大多有不同程度右侧肢体偏瘫。可出现左手的意向运动性失用。感觉障碍少见，如存在且重则提示深部结构受损。病灶部位大多在优势半球额叶Broca区—额下回后部额盖，Brodmann4区。

运动性失语(Broca失语)口语表达障碍最突出，呈非流利型口语。表现语量少（每分钟讲话字数小于50个）、讲话费力、发音和语调障碍和找词困难等，因语量少仅限于实质词且缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，如分不清“狗比马大和马比狗大”有何差异；复述、命名阅读及书写均不同程度受损。病变位于优势半球Broca区（额下回后部），以及相应皮质下及脑室周围白质。

吞咽困难的康复治疗

（一）康复训练

可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，使用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。

1．间接训练

间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：

⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出和旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。

⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。

⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。

⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。

⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。

⑹声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。

⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。

⑻声门上吞咽训练：声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。

⑼促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。2．直接训练

直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。

⑴体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。

⑵食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔软、密度及性状均一；

②有适当的黏性、不易松散；③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。